Dica do autor: Aqui o pulo do gato é relacionar quadro respiratório agudo com uma causa primária cardíaca por distúrbio do ritmo. Paciente idosa, com dispneia progressiva até em repouso e estertores finos em bases sugerem congestão pulmonar/edema cardiogênico. Quando o coração bate de forma demasiado lenta ou com bloqueio atrioventricular de alto grau, o débito cardíaco cai e pode precipitar congestão pulmonar mesmo sem edema periférico. O exame com bulhas hipofonéticas e RX mostrando congestão/cardiomegalia, junto com um ECG que evidencia bloqueio atrioventricular avançado (ritmo atrial dissociado, QRS dependente do escape e frequência ventricular baixa), aponta para a necessidade de correção do componente elétrico. O manejo imediato, em caso de bradicardia sintomática ou insuficiência hemodinâmica, é o suporte com marca‑passo temporário e, assim que possível, implante de marca‑passo definitivo, pois é a terapia que corrige a causa e melhora o débito. Diuréticos e vasodilatadores aliviam sintomas de congestão, mas não resolvem o mecanismo quando o problema é saída cardíaca restrita por bradicardia/AV‑block. Aerosóis broncodilatadores são para doença obstrutiva e podem piorar arritmias; estudo eletrofisiológico é ferramenta diagnóstica/terapêutica específica, não a primeira conduta em bloqueio sintomático.

Alternativa A: INCORRETA. Furosemida +/- vasodilatadores (hidralazina e nitrato) é esquema utilizado em edema agudo de pulmão, especialmente quando há hipertensão arterial aguda com congestão. Porém, nesta paciente a pressão não está muito elevada e o quadro sugere comprometimento por bradicardia/AV‑block. Diurético pode aliviar congestão, mas se a causa for baixo débito por distúrbio de condução, não resolve o mecanismo e pode até provocar hipotensão. Além disso, hidralazina + nitrato são indicados em situações específicas e não substituem correção do ritmo quando o bloqueio é a causa do quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Aerossol com salbutamol e ipratrópio é indicado para exacerbação de doença pulmonar obstrutiva (asma/ DPOC). No entanto, estertores finos e RX compatível com congestão apontam para etiologia cardiogênica. Broncodilatadores beta‑agonistas podem aumentar risco de arritmias e não tratam a causa cardiológica da hipoperfusão por bradicardia; portanto são inadequados aqui.

Alternativa C: CORRETA. Implante de marca‑passo definitivo é a conduta indicada quando há bloqueio atrioventricular de alto grau ou bradicardia sintomática que compromete o débito e causa insuficiência cardíaca aguda. O tratamento corrige a bradicardia, melhora o débito e reverte a congestão por insuficiência cardíaca causada pelo baixo débito. Na prática, se o paciente estiver instável deve‑se iniciar marca‑passo temporário até o implante definitivo; se estável mas sintomático, o implante definitivo é indicado preferencialmente em tempo hábil.

Alternativa D: INCORRETA. Estudo eletrofisiológico pode ser útil em arritmias complexas para mapear e orientar terapêutica, mas não é a primeira medida em bloqueio atrioventricular sintomático que já tem indicação clara de terapia definitiva. Perder tempo com investigação invasiva quando o correio é correção do ritmo pode prejudicar o paciente; a prioridade é estabilizar e, se indicado, implantar marca‑passo.

Resposta: Alternativa C