Dica do autor: Em paciente idosa com diabetes de longa data e clara insuficiência renal (creatinina 2,2 mg/dL, com estimativa de TFG provavelmente muito reduzida), o pulo do gato é lembrar que vários hipoglicemiantes orais tornam‑se inseguros ou ineficazes. A metformina tem limitação para função renal reduzida por risco de acidose lática e precisa ser suspensa quando a TFG estiver muito baixa; sulfonilureias, especialmente glibenclamida, acumulam em insuficiência renal e aumentam muito o risco de hipoglicemia, ainda mais na terceira idade. Quando a HbA1c permanece elevada (8,5%) e as glicemias capilares estão persistentemente fora da meta, a insulinoterapia é a abordagem mais segura e controlável na presença de insuficiência renal avançada: permite ajustar doses com base nas glicemias, evitar o efeito prolongado das drogas orais e reduzir risco de hipoglicemia severa quando bem manejada. No fim das contas, em insuficiência renal significativa, a melhor opção é suspender os orais contraindicados e iniciar esquema de insulina individualizado, com acompanhamento e ajuste.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar apenas a metformina é uma má ideia neste caso. Com creatinina de 2,2 mg/dL a função renal está comprometida; a metformina deve ser suspensa quando a TFG está muito baixa por risco aumentado de acidose lática. Além disso, sozinha não resolveria rapidamente a HbA1c de 8,5% nem o controle glicêmico atual.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar glibenclamida e metformina combina dois erros: a metformina não pode ser aumentada em insuficiência renal significativa, e a glibenclamida é inapropriada na terceira idade com comprometimento renal por causar hipoglicemia prolongada. Essa conduta pode ser perigosa.

Alternativa C: INCORRETA. Associar insulina aos hipoglicemiantes orais poderia ser aceitável em alguns cenários, mas não quando os orais usados são potencialmente tóxicos na insuficiência renal. Neste caso, os orais devem ser suspensos; manter glibenclamida ou metformina junto com insulina expõe a paciente a riscos sem vantagem clara.

Alternativa D: CORRETA. Suspender os hipoglicemiantes orais e iniciar insulina é a conduta apropriada. Na insuficiência renal avançada os orais usados pela paciente estão contraindicados/arriesgados; a insulina permite controle seguro e ajuste fino das doses conforme a função renal e as glicemias capilares, reduzindo risco de hipoglicemia prolongada associado à glibenclamida.

Resposta: Alternativa D