Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão hematológico e relacioná‑lo ao tratamento da paciente. Metotrexato é um antagonista do ácido fólico e costuma causar citopenias e alterações da série vermelha por déficit de folato, levando a macrocitose, anisocitose e neutrófilos hipersegmentados. Bater o olho nesse hemograma e saber que a paciente usa metotrexato já direciona o raciocínio: precisamos repor folato para prevenir/corrigir a toxicidade hematológica e reduzir sintomas como cansaço. Na prática clínica, a suplementação com ácido fólico diminui efeitos adversos (estomatite, náuseas, leucopenia, anemia) sem comprometer a eficácia do metotrexato quando feita de forma adequada; doses comuns são 1 mg/dia ou 5 mg uma vez por semana (esquemas variam conforme rotina local), normalmente evitando dar o folato no mesmo dia do metotrexato em algumas condutas. Vitamina B12 também pode causar macrocitose quando em falta, mas no contexto de uso de metotrexato e sem sinais neurológicos, folato é a causa mais provável e a reposição é a medida inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Magnésio não corrige anemia macrocítica nem as alterações causadas pelo metotrexato. Deficiência de magnésio relaciona‑se mais a sinais neuromusculares, arritmias e alterações eletrolíticas; não explica a hipersegmentação neutrofílica encontrada. Portanto, não é a suplementação indicada aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Cálcio também não está relacionado ao quadro de anisocitose e hipersegmentação neutrofílica. Suplementação de cálcio serve para osteoporose, hipocalcemia e prevenção de perda óssea em certos contextos, mas não corrige anemia por deficiência de folato induzida por metotrexato.

Alternativa C: INCORRETA. Ferro é a escolha certa para anemia microcítica por deficiência de ferro (hipocrômica, VCM baixo), mas não para macrocitose com neutrófilos hipersegmentados. Administrar ferro nesse caso não resolve a causa e pode atrasar o diagnóstico correto; sempre correlacionar índice hematimétricos (VCM aumentado na macrocitose) antes de suplementar ferro.

Alternativa D: CORRETA. Ácido fólico é o tratamento mais indicado diante do contexto: paciente em uso de metotrexato com alterações morfológicas típicas de deficiência de folato (anisocitose, neutrófilos hipersegmentados) e queixa de cansaço. A reposição corrige ou previne a mielossupressão por MTX e é a medida prática e imediata enquanto se confirma exames complementares (dosagem de folato sérico, B12, reticulócitos) e se monitora a resposta.

Alternativa E: INCORRETA. Vitamina B12 pode causar quadro hematológico semelhante quando em falta, com macrocitose e hipersegmentação neutrofílica, mas no contexto apresentado — uso de metotrexato — a causa mais provável é deficiência de folato. Além disso, deficiência de B12 costuma acompanhar sinais neurológicos (parestesias, déficits de marcha) e exige confirmação laboratorial antes da reposição. Assim, B12 não é a primeira escolha imediata neste caso.

Resposta: Alternativa D