Dica do autor: Na prática, a paciente apresenta quadro clássico da síndrome geniturinária da menopausa (atrofia vulvovaginal) — ressecamento, diminuição da lubrificação, alteração do desejo sexual e sintomas urogenitais. O pulo do gato é entender que nem tudo precisa de terapia hormonal sistêmica: a atrofia vaginal responde muito bem ao estrógeno tópico, que reepiteliza a mucosa, reduz o pH, melhora a lubrificação e alivia sintomas urinários relacionados (irritação, urgência e até melhora discreta da incontinência de esforço quando associada a terapia conservadora). O estrógeno vaginal tem absorção sistêmica mínima, o que o torna a primeira escolha quando os sintomas são locais e há fatores de risco para eventos tromboembólicos ou cardiometabólicos — como antecedente de trombose venosa profunda, hipertensão e obesidade, presentes nesta paciente. Além disso, medidas não farmacológicas não podem ser subestimadas: lubrificantes e hidratantes vaginais, treinamento de assoalho pélvico para incontinência de esforço, perda de peso e controle da pressão arterial são essenciais e complementares — ou seja, modificar o estilo de vida é parte do tratamento efetivo. Já terapias sistêmicas (estrogênio oral ou combinado) e androgênios injetáveis têm indicações e riscos específicos, sendo inadequadas como primeira linha neste caso.

Alternativa A: INCORRETA. Lubrificantes vaginais são úteis e indicados para alívio sintomático imediato do ressecamento e dor sexual — são sempre aliados. Porém, associar propionato de testosterona injetável não é a melhor opção aqui: terapia androgênica sistêmica tem indicações restritas (casos selecionados de transtorno de desejo sexual hipoativo, após avaliação cuidadosa), possui risco de efeitos adversos e não é a escolha de primeira linha para atrofia vaginal. Além disso, injeções produzem flutuações e risco de virilização. Nesta paciente, com antecedente de trombose e fatores cardiovasculares, priorizamos alternativas com menor risco sistêmico, e a testosterona injetável não se encaixa.

Alternativa B: INCORRETA. A deidroepiandrosterona (DHEA/prasterona) intravaginal tem mostrado benefício em atrofia vaginal em algumas séries, mas a formulação transdérmica sistêmica e a indicação condicionada apenas a níveis séricos baixos não é prática rotineira. Medir níveis séricos de andrógenos costuma pouco ajudar na tomada de decisão clínica para sintomas geniturinários; e a administração sistêmica de precursores androgênicos não é a primeira escolha para sintomas predominantemente vaginais. Neste caso, há opção mais segura e comprovada: estrógeno vaginal tópico, combinado com mudanças de estilo de vida.

Alternativa C: INCORRETA. Terapia hormonal combinada (estrógeno sistêmico + progestágeno) é indicada quando há sintomas vasomotores significativos ou necessidade de terapia sistêmica para prevenção de sintomas generalizados da menopausa, e requer atenção ao risco cardiovascular e tromboembólico. Aqui, a paciente tem antecedente de trombose venosa profunda — contraindicação relativa/absoluta à terapia estrogênica sistêmica — além de hipertensão e obesidade que aumentam riscos. Além disso, seus sintomas são majoritariamente locais (vaginais/sexuais) e podem ser manejados com terapia local, evitando exposição sistêmica desnecessária.

Alternativa D: CORRETA. Estrógeno vaginal tópico é a melhor opção inicial: age diretamente na mucosa, melhora ressecamento, dor e sinais de atrofia com mínima absorção sistêmica — é, portanto, a escolha apropriada em pacientes com história de trombose ou fatores de risco cardiovascular. Complementar com modificações do estilo de vida (lubrificantes/hidratantes, treinamento do assoalho pélvico para incontinência de esforço, perda de peso, controle pressórico, atividade sexual regular, cessação de tabagismo) potencializa os resultados e trata com segurança tanto os sintomas geniturinários quanto os fatores de risco. Fique ligado: sempre individualizar, acompanhar resposta clínica e reavaliar riscos periodicamente.

Resposta: Alternativa D