Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer um padrão clássico: paciente com cálcio sérico e PTH normais, mas com hipercalciúria urinária isolada (300 mg/d) e citrato urinário baixo (200 mg/d). Isso sugere nefrolitíase por hipercalciúria idiopática associada à hipocitraturia — duas importantes determinantes da formação de cálculos de cálcio. O tratamento racional mira nesses dois mecanismos: reduzir a perda urinária de cálcio e aumentar a inibição cristalina dada pelo citrato. Diuréticos tiazídicos (ex.: hidroclorotiazida) diminuem a excreção urinária de cálcio ao aumentar a reabsorção tubular distal e, a longo prazo, podem reduzir recorrência de cálculos. Já o citrato de potássio corrige a hipocitraturia, alcaliniza a urina e complexa cálcio livre, aumentando a solubilidade e inibindo a formação de cristais. Antes de iniciar, confirme função renal e eletrólitos; ajuste/suspensão se houver hipercalcemia, hiperpotassemia ou IRC avançada. O pulo do gato: trate o defeito urinário detectado (hipercalciúria + hipocitraturia) — não adianta prescrever anti-hipertensivo que nada agrega no manejo litíase se não atuar nesses alvos.

Alternativa A: INCORRETA. Hidroclorotiazida é a parte boa da opção, porque reduz a calciúria e diminui risco de novos cálculos. Porém, associar losartana (antagonista do SRA) não é a medida indicada para corrigir a hipocitraturia nem tem papel estabelecido na prevenção de cálculos por hipercalciúria; ou seja, acrescenta medicação sem benefício direto para o problema litiásico identificado. Além disso, a paciente apresenta citrato urinário baixo, que precisaria de reposição para otimizar prevenção.

Alternativa B: INCORRETA. Losartana e restrição de álcool não atacam os dois alvos principais. Losartana não é tratamento de escolha para hipercalciúria idiopática e a recomendação de restringir álcool não é intervenção específica para hipercalciúria/hipocitraturia nem tem evidência robusta para reduzir recorrência de cálculos dessa paciente. Fique ligado: a mudança de hábito é importante, mas aqui a prioridade terapêutica é farmacológica dirigida às anormalidades urinárias.

Alternativa C: INCORRETA. Hidroclorotiazida mais restrição de álcool novamente deixa de corrigir a hipocitraturia. A tiazídica trata bem a hipercalciúria, mas a baixa excreção de citrato (200 mg/d) constitui fator de risco independente para litíase; sem citrato de potássio, a estratégia está incompleta. Além disso, restringir álcool não resolve a deficiência de citrato urinário demonstrada.

Alternativa D: INCORRETA. Losartana com citrato de potássio aborda a hipocitraturia (correta) mas falha em tratar a hipercalciúria objetivamente documentada. Como a calciúria está alta, é recomendável reduzir a perda urinária de cálcio com tiazídico; sem isso, o risco de recorrência permanece maior mesmo com reposição de citrato.

Alternativa E: CORRETA. Hidroclorotiazida 50 mg/d combinada com citrato de potássio é a conduta mais adequada: o tiazídico reduz a excreção urinária de cálcio e o citrato de potássio corrige a hipocitraturia e aumenta a solubilidade do cálcio, atuando de forma sinérgica para prevenir novos cálculos. No fim das contas, essa opção trata os dois principais defeitos metabólicos identificados. Não esqueça de monitorar creatinina, eletrólitos (K+, Na+), ácido úrico e recalcular a calciúria e citraturia após algumas semanas; ajuste dose conforme tolerância e efeitos adversos (hiponatremia, alterações glicêmicas/urate, risco de hipercalemia com citrato se IRA).

Resposta: Alternativa E