Dica do autor: Na doença de Crohn, o manejo cirúrgico segue dois princípios básicos: resolver a complicação aguda (obstrução, perfuração, hemorragia) e preservar o máximo de intestino funcional possível. Quando há estenose segmentar bem delimitada em paciente estável, nutrido e sem sinais de infecção, o pulo do gato é a ressecção limitada do segmento afetado seguida de anastomose primária, desde que tecnicamente viável (anastomose sem tensão, boa vascularização e ausência de contaminação abdominal). Bypass ou procedimentos que deixem o segmento doente in situ elevam risco de recidiva, fístulas e abscessos; já a ileostomia de descompressão tem papel em situações de sepse, desnutrição grave ou quando não é seguro fazer anastomose imediata. Evitar ressecções largas é importante por causa do risco futuro de perda de demasiado intestino e síndrome do intestino curto — por isso, a cirurgia em Crohn tende a ser minimalista quando possível.

Alternativa A: INCORRETA. Biópsia da lesão e ileostomia proximal seria indicada se houvesse dúvida diagnóstica extrema, contaminação abdominal maciça, perfuração ou paciente hemodinamicamente instável/desnutrido, quando a anastomose imediata é de alto risco. No caso em questão a paciente está em bom estado geral, nutrida e sem infecção — portanto não há justificativa para deixar o segmento doente in situ e apenas fazer descompressão. Além disso, a biópsia isolada não resolve a obstrução completa.

Alternativa B: INCORRETA. Ileocolectomia direita com anastomose primária é uma opção quando há envolvimento do ceco e da válvula ileocecal ou múltiplos focos próximos, tornando necessário remover a transição ileocecal. Porém, é procedimento mais amplo e pode retirar segmento de cólon desnecessariamente. Como a estenose está localizada no íleo a cerca de 1 m da válvula e a paciente está bem, a ressecção segmentar do íleo é suficiente e mais conservadora, respeitando o princípio de preservar comprimento intestinal.

Alternativa C: INCORRETA. Bypass ileoileal sem ressecção (derivação) pode aliviar temporariamente a obstrução, mas deixa o segmento doente e estenosado intacto, favorecendo complicações futuras como superinfecção, fístulas e formação de abscessos. Derivações têm papel bastante limitado e não são recomendadas como solução definitva em Crohn quando a ressecção segmentar é viável e o paciente está em boas condições.

Alternativa D: CORRETA. Ressecção segmentar do íleo e anastomose primária é a conduta mais apropriada aqui: doença localizada, paciente estável e nutrida, sem infecção. Procedimento remove a estenose que causou obstrução, preserva o máximo de intestino e permite anastomose primária segura se as condições locais e sistêmicas forem favoráveis. É a opção que resolve o quadro agudo e minimiza ressecções desnecessárias.

Resposta: Alternativa D