Dica do autor: A chave aqui é entender que a paciente apresenta incontinência urinária mista com predomínio de esforço (perda à manobra de Valsalva/ortostatismo) e prolapso pélvico discreto (estádio II segundo POP-Q). Nesses quadros leves a moderados, o primeiro passo é sempre a conduta conservadora: treino de musculatura do assoalho pélvico (TFAP) associado a orientações comportamentais — perda de peso quando indicada, controle de ingestão hídrica, evitar constipação e treino miccional. O TFAP melhora a força e a coordenação dos músculos pubococcígeos, aumentando a pressão uretral durante aumentos de pressão intra-abdominal e reduzindo episódios de escape por esforço. Além disso, em muitos casos de incontinência mista, o ganho de tônus e a reeducação também diminuem sintomas de urgência. Procedimentos invasivos (cirurgia de sling, perineoplastia) ficam reservados para falha do tratamento conservador ou prolapsos mais avançados; antimuscarínicos são indicados quando o componente de urgência/veja hiperativa for predominante, mas não resolvem o mecanismo de esforço e têm efeitos colaterais que merecem ponderação.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever solifenacina (antimuscarínico) faria sentido se o quadro fosse de bexiga hiperativa com urgência e urgência com perda importante. Nesta paciente o quadro é de perda por esforço predominante com urgência ocasional — ou seja, componente de esforço é o principal. Antimuscarínicos não tratam efetivamente a incontinência de esforço e ainda trazem efeitos adversos (boca seca, constipação, retenção urinária em alguns casos) que não justificam seu uso isolado como primeira linha aqui.

Alternativa B: CORRETA. Fisioterapia do assoalho pélvico é a conduta inicial de escolha. É conservadora, sem riscos invasivos, e tem boa evidência de redução de episódios de incontinência por esforço e melhora da qualidade de vida em casos leves a moderados. O pulo do gato é combinar exercícios supervisionados (como exercícios de Kegel com feedback e/ou biofeedback), reeducação comportamental e exercícios de resistência/coordenação. Se a paciente melhorar, evita-se cirurgia e medicação; se não houver resposta após programa bem conduzido, aí sim se pensa em alternativas cirúrgicas ou farmacológicas.

Alternativa C: INCORRETA. Cirurgia de sling retropúbico é indicada para incontinência urinária de esforço confirmada e quando a terapia conservadora falhou ou quando a paciente requer intervenção definitiva. Não é primeira opção em paciente jovem com perda por esforço de início progressivo e prolapsinho (estádio II). Além disso, operar sem tentativa adequada de fisioterapia expõe a paciente a riscos desnecessários e possíveis complicações como urgência pós-operatória, dor e eventos relacionados ao material protésico ou técnica.

Alternativa D: INCORRETA. Perineoplastia (reconstrução perineal) é usada para corrigir alterações anatômicas do períneo, como afrouxamento antigo, que afetem função sexual ou estética, e pode ter papel em casos selecionados de defeito perineal. Sozinha, não é tratamento adequado para incontinência urinária por esforço nem para um prolapso leve tipo estágio II quando o objetivo principal é controle urinário. Portanto, não é a conduta mais apropriada neste caso inicial.

Resposta: Alternativa B