Dica do autor: A exacerbação asmática (ou crise asmática) é um episódio caracterizado pelo aumento progressivo dos sintomas de perda de fôlego, tosse, sibilância ou pelo declínio progressivo na função pulmonar. Em geral, ocorre em resposta a um agente externo (nas crianças, é geralmente secundária a infecções de vias aéreas superiores e à mudança no tempo) e/ou à má aderência ao uso dos medicamentos de controle. Uma vez diante de uma crise de asma, devemos classificá-la quanto a sua gravidade para a correta orientação do tratamento. Note que essa criança dá entrada com uma crise moderada, já que apresenta hipoxemia discreta, sibilos esparsos e uma retração subcostal leve. Entretanto, o tratamento indicado para ele foi, de acordo com a última diretriz do Global Initiative for Asthma (GINA), incompleto, já que não foi prescrito nem o corticoide e nem o ipratrópio, anticolinérgico de curta duração que deve ser prescrito logo no primeiro ciclo inalatório associado ao broncodilatador nas crises asmáticas moderadas a graves. Essa associação reduz o risco de internação desses pacientes. Talvez por esse motivo o paciente não melhorou, apresentando piora da crise com evolução para uma crise grave, com piora da hipoxemia, redução de murmúrio vesicular e abolição dos sibilos. Longe de demonstrar uma melhora da crise, a ausência de sibilância marca a piora da gravidade da crise, já que pacientes com crise muito grave (ou asma quase fatal) apresentam tamanha obstrução de via aérea inferior que nem os sibilos são audíveis à ausculta. Vamos às alternativas.

Alternativa A: CORRETA: A melhor conduta seria otimizar o tratamento da crise, indicando as medicações que deveriam ter sido realizadas desde o início: corticoide e brometo de ipratrópio, além de, é claro, repetir os ciclos de salbutamol a cada 20 minutos.

Alternativa B: INCORRETA. Note que apesar dessa alternativa trazer o brometo de ipratrópio, o salbutamol é aplicado de forma muito espaçada, o que estaria incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. Quanto a via de administração do corticoide, lembre-se que a via oral é tão eficaz quanto a intravenosa, sendo preferida por ser menos invasiva e mais barata. O corticoide endovenoso é reservado para pacientes dispneicos, com dificuldade para engolir, com vômitos ou que necessitam de ventilação não invasiva ou intubação orotraqueal. Vale dizer, por fim, que o sulfato de magnésio endovenoso está indicado no tratamento da crise asmática grave que não melhorou com o tratamento inicial com beta-2-agonista de curta duração, ipratrópio e corticoide sistêmico, ou seja, estaria indicado caso esse paciente não melhore com as medidas recomendadas. Outra indicação do sulfato de magnésio é o manejo daqueles pacientes que se apresentam com asma quase fatal, definida pelo GINA quando existe tórax silencioso ou alteração do estado mental com sonolência ou confusão.

Alternativa D: INCORRETA. Corticoide endovenoso pode ser considerado, mas a frequência de administração do salbutamol (hora em hora) conforme descrito na alternativa A não é adequada para o controle da crise grave. O corticoide endovenoso é reservado para pacientes dispneicos, com dificuldade para engolir, com vômitos ou que necessitam de ventilação não invasiva ou intubação orotraqueal.

Resposta: Alternativa A.