Dica do autor: Hidronefrose em lactentes tem algumas pistas que permitem, logo de cara, levantar as hipóteses mais prováveis. O ponto-chave é distinguir se a dilatação envolve só a pelve e os cálices (com o ureter de calibre normal) ou se também há dilatação do ureter (hidroureter). Quando a dilatação é limitada à pelve e cálices, o problema costuma estar na junção entre pelve renal e ureter — a famosa estenose da junção pieloureteral (UPJ). Esse quadro costuma apresentar rim volumoso, às vezes palpável em criança pequena, infecções de repetição por estase e achados de imagem que mostram pelve/cálices dilatados com ureter fino ou de calibre normal. Em contraste, refluxo e megaureter elevam o calibre do ureter; válvula de uretra posterior afeta especialmente meninos e traz sinais de bexiga hipertrofiada e dilatação bilateral dos tratos superiores. O pulo do gato ao olhar a ultrassonografia é: se o ureter está normal, pense em obstrução na junção pieloureteral. O diagnóstico funcional e a indicação terapêutica dependem da avaliação da função renal (scintilografia diurética) e da evolução clínica — muitas UPJ em lactentes são acompanhadas, outra parte precisa de pyeloplastia quando há perda progressiva de função ou infecções/sintomas importantes.

Alternativa A: INCORRETA. Válvula de uretra posterior (VUP) ocorre exclusivamente em meninos e costuma causar obstrução infravesical com repercussão na bexiga (hipertrofia, divertículos), ureteres dilatados e hidronefrose geralmente bilateral. No caso apresentado há ureter direito com calibre normal e rim esquerdo e bexiga normais — achado pouco compatível com VUP. Além disso, a VUP costuma se manifestar com disfunção miccional, retenção ou alterações na ultrassonografia da bexiga e uretra, que não foram descritas.

Alternativa B: INCORRETA. Megaureter caracteriza-se por dilatação do ureter (congênito ou secundário), com ureter visivelmente aumentado no exame de imagem. Como aqui o enunciado explicita que o ureter direito tem calibre normal, a opção de megaureter não se sustenta. Além disso, megaureter pode cursar com refluxo ou obstrução distal, o que mudaria o padrão ultrassonográfico.

Alternativa C: CORRETA. Estenose da junção pieloureteral (obstrução UPJ) é a hipótese que melhor explica dilatação isolada de pelve e cálices com ureter de calibre normal e rim contralateral e bexiga normais. Clínica compatível inclui massa em flanco por rim hidronefrótico e episódios de infecção urinária por estase. O passo seguinte é avaliar função renal (cintilografia diurética) e considerar acompanhamento versus intervenção cirúrgica (pyeloplastia) quando há função renal ameaçada, sintomatologia persistente ou infecções recorrentes.

Alternativa D: INCORRETA. Refluxo vesicoureteral (RV) é causa frequente de infecções de repetição e pode gerar hidronefrose, mas classicamente envolve dilatação do ureter (hidroureter) especialmente em graus moderados/altos. O diagnóstico é feito por uretrocistografia miccional (VCUG). Como o ureter direito está descrito de calibre normal e a bexiga está sem alterações, o quadro aponta mais para uma obstrução local na UPJ do que para RV. Vale lembrar que refluxo de baixo grau pode não dilatar muito o ureter, mas no contexto de massa palpável e dilatação isolada da pelve, UPJ é a explicação mais plausível.

Resposta: Alternativa C