Dica do autor: Em uma criança pré-escolar com quadro subagudo de febre, emagrecimento, dor óssea (dor à compressão esternal), adenomegalia e esplenomegalia associadas a citopenias (anemia, leucopenia com neutropenia e trombocitopenia), o pulo do gato é pensar em uma infiltração medular por malignidade hematológica, sobretudo leucemia aguda. A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é a mais comum nessa faixa etária (pico entre 2–5 anos) e costuma apresentar sinais sistêmicos por substituição da medula: anemia (palidez, fadiga), neutropenia (infecções, febre), trombocitopenia (equimoses, sangramentos) e dor óssea/ostealgia por extensão tumoral. Na suspeita, o hemograma costuma mostrar pancitopenia ou leucocitose com presença de blastos; o diagnóstico é confirmado por mielograma/aspirado de medula com >25% de blastos e imunofenotipagem. Fique ligado: síndromes benignas ou infecções podem mimetizar parcialmente, mas a associação de dor óssea intensa, citopenias múltiplas e organomegalias em lactente/criança aponta com força para LLA e exige investigação urgente.

Alternativa A: INCORRETA. A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) causa trombocitopenia isolada e manifestações hemorrágicas (petéquias, equimoses), mas tipicamente sem anemia significativa, sem leucopenia/neutropenia e sem esplenomegalia ou dor óssea marcada. Na PTI as alterações do hemograma ficam restritas às plaquetas e o exame físico não costuma mostrar adenomegalias volumosas nem dor à palpação esternal. Portanto, o conjunto de pancitopenia e dor óssea afasta PTI.

Alternativa B: INCORRETA. A mononucleose infecciosa costuma causar febre, faringite e linfadenopatia, às vezes esplenomegalia, e leucocitose com linfocitose atípica; raramente há trombocitopenia leve e muito raramente provoca pancitopenia com neutropenia marcada. Além disso, a odinofagia e adenomegalia isoladamente não explicam a dor óssea esternal e as equimoses por trombocitopenia tão acentuada. O hemograma typicamente não mostra a tríade anemia+neutropenia+trombocitopenia vista aqui.

Alternativa C: CORRETA. Leucemia linfocítica aguda encaixa direitinho: criança de 3 anos (idade típica), febre de duração subaguda, emagrecimento, dor óssea (dor esternal), palidez, esplenomegalia e adenomegalias, além do hemograma com anemia, leucopenia com neutropenia e trombocitopenia. Esse padrão aponta para infiltração da medula por blastos, levando à falência medular e aos sinais citopênicos. A confirmação é feita por aspirado/biopsia de medula, com imunofenotipagem para caracterizar linfoblástica B ou T.

Alternativa D: INCORRETA. Doença de Hodgkin pode cursar com linfonodomegalia e sintomas sistêmicos, mas é incomum em crianças tão pequenas e raramente apresenta pancitopenia com dor óssea intensa e equimoses secundárias à trombocitopenia. Além disso, a apresentação clássica de Hodgkin envolve adenomegalias cervicais indolores e, em estágios avançados, sintomas B; o hemograma costuma ser pouco específico e não com a combinação vista aqui que sugere falência medular.

Alternativa E: INCORRETA. Anemia falciforme pode causar esplenomegalia em crianças pequenas e crises dolorosas ósseas, mas é uma doença crônica com anemia hemolítica crônica (Hb baixa com reticulocitose), e não costuma cursar com neutropenia e trombocitopenia tão pronunciadas. Além disso, as equimoses por trombocitopenia e adenomegalias difusas não são características típicas que expliquem o conjunto apresentado.

Resposta: Alternativa C