Dica do autor: A puberdade é o processo biológico por meio do qual a criança se torna um adulto com funções reprodutivas. Caracteriza-se pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e pela aceleração do crescimento, culminando, por fim, com a aquisição de capacidade reprodutiva. Resumidamente podemos dizer que a puberdade decorre de três os processos fisiológicos: adrenarca (início da produção dos andrógenos adrenais, que ocorre de forma independente entre 6 e 8 anos de vida), ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e gonadarca (início da produção dos esteroides sexuais). A puberdade deve se iniciar em meninas entre oito e 13 anos e, em meninos, entre nove e 14 anos de idade, obedecendo a uma sequência cronológica de desenvolvimento puberal. O surgimento de características sexuais secundárias antes dos 8 anos em meninas e 9 anos em meninos indica um quadro de puberdade precoce. Questões que abordam distúrbios puberais são sempre um pouco mais complicadas e exigem muita atenção por parte do candidato. Vamos com calma! Estamos diante de uma menina de 7 anos que iniciou com desenvolvimento mamário há um ano (aos 6 anos, ou seja, bem antes da idade limite de 8 anos) e apresentou menarca há um mês, apresentando estadiamento puberal avançado (M3 e P3). Esse dados já fornecem informações importantes. Apesar do desenvolvimento mamário ter precedido a menarca, que é o que ocorre normalmente, o tempo entre os dois eventos foi curto. Em uma evolução normal, seria esperado que a menarca ocorresse entre 2 anos e 2 anos e meio do início da telarca. Além disso, a menarca geralmente ocorre no estadiamento M4 e não no estadiamento M34 apresentado pela paciente. Essas informações permitem que a gente conclua que essa paciente não apresenta a sequência habitual do desenvolvimento puberal, o que deve levar você a pensar na hipótese de puberdade precoce periférica isossexual (concordante com o sexo genético, já que não foram encontrados sinais de virilização). Analisando agora os exames complementares temos duas informações importantes: uma idade óssea compatível com a idade cronológica, ou seja de 7 anos, o que é no mínimo estranho, já que uma aceleração do desenvolvimento puberal geralmente está combinada com a aceleração também da maturação óssea (acelerando a idade óssea), e a ausência de ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, já que os níveis de LH podem ser considerados baixos, o que reforça a hipótese de que a puberade precoce não é decorrente de um problema central mas sim periférico. Por fim, o encontro do TSH aumentado deve levar você a pensar na hipótese de hipotireoidismo congênito, uma causa de puberdade precoce periférica isossexual. Duas teorias explicam porque o hipotireoidismo pode levar a puberdade precoce. A primeira delas explica que a falha da
tireoide em produzir hormônios tireoidianos leva à ausência de feedback negativo tanto para a hipófise quanto para o hipotálamo, o que eleva os níveis de TRH, que estimula a produção de FSH pela hipófise. O FSH, por sua vez, estimula a produção de esteroides
sexuais. Já a segunda teoria explica que o TSH, produzido em excesso pela ausência do feedback negativo na hipófise, atua nos receptores gonadais de FSH em decorrência de sua similitude estrutural, desencadeando também a produção dos esteroides
sexuais.

Alternativa A: INCORRETA. A Displasia fibrótica poliostótica é uma doença óssea rara, caracterizada por áreas de crescimento ósseo anormal, e não se relaciona diretamente com os sinais e sintomas apresentados no caso, especialmente no que se refere aos níveis hormonais apresentados nos resultados dos exames. Existe ainda a síndrome de McCune-Albright, uma disfunção endócrina que resulta de uma mutação ativadora do gene GNAS1, que codifica a subunidade alfa da proteína G estimulatória, levando à hiperfunção autônoma de diversas glândulas (adrenal, tireoide, gônadas). A tríade clássica é composta por: manchas da cor de café com leite, displasia fibrosa poliostótica e puberdade precoce periférica isossexual. É comum também a fosfatúria, levando ao raquitismo ou à osteomalácia. A realização de cintilografia óssea auxilia na detecção da displasia fibrosa óssea.

Alternativa B: INCORRETA. A Puberdade precoce idiopática se refere a um início da puberdade antes da idade típica, sem uma causa identificável. Entretanto, neste caso, a puberdade seria de origem central, ou seja, com identificação de ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e evolução da puberdade de acordo com a sequência habitual, o que não acontece neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. A deficiência de 21-hidroxilase é uma das principais causas de hiperplasia adrenal congênita, que produz andrógenos adrenais de forma independente, desencadeando a adrenarca e o aparecimento de caracteres sexuais secundários.
O excesso de andrógenos levará a uma puberdade precoce periférica heterossexual em meninas (devido à ação virilizante dos andrógenos, com pilificação aumentada e até hipertrofia de clitóris, novamente nesses casos, sem desenvolvimento mamário acompanhando a pubarca), não foi essa a evolução apresentada. Além disso, no caso descrito os níveis de 17OHprogesterona estão normais, o que não seria esperado na hiperplasia adrenal congênita.

Alternativa D: INCORRETA. Um tumor ovariano produtor de estrogênio poderia, em teoria, ser uma causa de puberdade precoce periférica, apresentando níveis elevados de estradiol. No entanto, o nível de estradiol no caso apresentado está dentro da faixa normal, o que torna essa opção menos provável.

Alternativa E: CORRETA. O Hipotireoidismo é indicado por um nível elevado de TSH (hormônio estimulante da tireoide), como observado no caso. A presença de desenvolvimento mamário precoce e menarca pode ser uma manifestação de hipotireoidismo em crianças. A avaliação conjunta dos sinais clínicos e dos resultados dos exames apontam para esta condição como o diagnóstico mais provável.

Resposta: Alternativa E.