Dica do autor: O pulo do gato para identificar leucemias é entender que marcadores de superfície e de imaturidade definem a linhagem: TdT é um marcador de imaturidade linfóide (encontra-se em blastos linfóides), enquanto CD19 e CD10 são marcadores clássicos de linhagem B precursor (CD10 muitas vezes referido como CALLA, presente na forma “common” da LLA-B). Já marcadores mieloides (p.ex. CD13, CD33, mieloperoxidase) ou marcadores T (p.ex. cCD3, CD2, CD7) orientam para outras linhagens. Na prática, quando você tem um infiltrado medular com porcentagem alta de blastos e imunofenótipo TdT+/CD19+/CD10+, você bate o olho e sabe que está diante de uma LLA de linhagem B precursor. Crianças, especialmente com síndrome de Down, têm maior risco relativo de neoplasias hematológicas — atenção: embora Down aumente também o risco de leucemias mieloides (como a megacarioblástica em lactentes), a correlação imunofenotípica é o que fecha o diagnóstico aqui.

Alternativa A: INCORRETA. A leucemia promielocítica aguda (M3) é um subtipo de leucemia mieloide aguda caracterizado por células promielocíticas, presença de Auer rods, positividade para marcadores mieloides (p.ex. CD13, CD33) e mieloperoxidase; frequentemente associa-se à translocação t(15;17) e risco de coagulopatia por CIVD. O perfil imunohematológico descrito na questão não mostra marcadores mieloides e sim marcadores linfóides (TdT, CD19, CD10), portanto não é uma leucemia promielocítica.

Alternativa B: INCORRETA. A leucemia linfoide aguda de linhagem T apresentaria positividade para antígenos T (por exemplo cCD3, CD2, CD7, às vezes CD4/CD8), e costuma se manifestar em adolescentes com massa mediastinal em alguns casos. A presença de CD19 e CD10 exclui a linhagem T, apontando claramente para linhagem B.

Alternativa C: INCORRETA. A leucemia megacarioblástica (um subtipo de LMA, M7) tem expressão de marcadores megacariocíticos (CD41, CD61, CD42) e é uma possibilidade diferencial em crianças com síndrome de Down, mas seu padrão imuno-histoquímico é diferente do observado aqui. Além disso, megacarioblástica não expressa CD19/CD10/TdT como padrão; por isso a alternativa não se encaixa.

Alternativa D: CORRETA. A combinação TdT positivo com CD19 e CD10 caracteriza uma leucemia linfoide aguda de linhagem B precursor (subtipo com fenótipo “common”). A ausência de marcadores mieloides (p.ex. CD13) e de marcador T (cCD3) reforça o diagnóstico. Na prática, esse perfil imunoafetivo é diagnóstico e orienta o manejo onco-hematológico específico para LLA-B.

Resposta: Alternativa D