Dica do autor: Toda criança que chega ao pronto-socorro ainda convulsionando é considerada como estado de mal epiléptico, devendo ser tomadas medidas para a cessação da crise. O estado de mal epiléptico pode ser definido como uma crise epiléptica prolongada, capaz de se tornar uma condição duradoura e suplantar os mecanismos de manutenção da homeostase clínica do paciente, com risco de complicações graves. Classicamente, ele é definido por uma crise epiléptica com duração superior a 30 minutos ou crises reentrantes sem recuperação da consciência entre elas com duração superior a 30 minutos. Recomendações recentes consideram estado de mal epiléptico em potencial as crises que duram mais de 5 minutos, pois apresentam maior risco de persistência e de complicações sistêmicas. O estado de mal epiléptico é uma emergência médica com elevada morbimortalidade, devendo-se tomar rapidamente as medidas para cessação da crise. Diante de um paciente que dá entrada em crise convulsiva, a primeira conduta, após a colocação em sala de emergência para monitorização, manutenção de via aérea, fornecimento de oxigênio em alto fluxo, garantia de acesso endovenoso e realização de dextro, é a aplicação de benzodiazepínicos, que podem ser repetidos até 3 vezes caso haja necessidade. Opções incluem o diazepam endovenoso ou via retal e o midazolam, que pode ser aplicado por via endovenosa, intramuscular, intranasal e bucal. Se, mesmo assim, a crise convulsiva persistir, deve-se realizar dose de ataque de Fenitoína endovenosa e, se mesmo assim persistir, realizar dose de ataque de Fenobarbital ou Ácido Valproico endovenoso. Caso a crise convulsiva persista, caracteriza-se o estado de mal epiléptico refratário, definido como atividade epiléptica que persiste depois de uma dose apropriada de benzodiazepínico e de uma medicação de 2ª linha apropriada. Tem elevada morbimortalidade, devendo-se considerar o uso de anestésicos ou benzodiazepínico de infusão contínua (como tiopental, propofol ou midazolam), sempre com o paciente entubado e em ambiente de terapia intensiva.

Alternativa A: INCORRETA. A carbamazepina é um anticonvulsivante, porém, não é a escolha principal para o tratamento agudo de uma crise convulsiva que não respondeu a benzodiazepínicos. É mais frequentemente usada como terapia de manutenção para evitar crises convulsivas recorrentes.

Alternativa B: INCORRETA. O tiopental é um barbitúrico usado principalmente como anestésico que pode ser usado no estado de mal epiléptico refratário, mas não precocemente no atendimento de uma crise convulsiva.

Alternativa C: INCORRETA. O lorazepam é um benzodiazepínico e, como o diazepam, é frequentemente usado como tratamento de primeira linha para crises convulsivas. No entanto, uma vez que o diazepam já foi usado sem sucesso, a administração de outro benzodiazepínico pode não ser a abordagem mais eficaz.

Alternativa D: CORRETA. A fenitoína é uma medicação antiepiléptica comumente usada para tratar crises convulsivas que não respondem ao tratamento inicial com benzodiazepínicos. Ela atua estabilizando a membrana neuronal, reduzindo a excitabilidade neuronal e, portanto, interrompendo a crise convulsiva.

Resposta: Alternativa D.