Nível de Dificuldade: Moderado.
Dica de Expert: Diante de pacientes com apresentação de tremor, devemos identificar suas principais características para diagnóstico diferencial. Os tremores podem ser de repouso, e tremor em que a atividade oscilatória se manifesta durante a inatividade do grupo muscular e melhora com a mobilização, esse é o tremor característico do parkinsonismo. De forma oposta, existem também os tremores de ação, em que o movimento voluntário desencadeia a atividade oscilatória. Vamos então analisar cada uma das alternativas e associar os outros sintomas para definir a principal suspeita diagnóstica!
Alternativa A: CORRETA. A Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa por morte neuronal na região da substância negra, que acaba por hipoestimular a via talâmica que facilita o movimento e hiperestimular a via inibitória do movimento. Assim, instala-se um quadro de tremor de repouso assimétrico que, apesar de ser o sintoma mais conhecido, não é o principal da doença de Parkinson. O principal sintoma é a bradicinesia, associa-se ainda rigidez ao movimento, que se traduz como fenômeno da roda denteada. A presença desses 3 sinais e sintomas permite o diagnóstico clínico da DP, os pacientes costumam ainda apresentar voz baixa, letra pequena e instabilidade postural. Perceba que o paciente do quadro se encaixa nas características dessa doença!
Alternativa B: INCORRETA. A demência dos corpúsculos de Lewy são o segundo tipo mais comum de demência do tipo neurodegenerativa, corresponde ao acúmulo de corpos de Lewy (aglomerados proteicos) em regiões específicas do encéfalo, como córtex e tronco cerebral. O paciente pode apresentar sintomas autonômicos, neuropsiquiátricos, alterações do sono, do movimento e declínio cognitivo, com comprometimento da memória e da atenção que afetam as atividades cotidianas. É um quadro mais comum em pacientes mais jovens, por volta dos 50 anos e o declínio cognitivo pode aparecer junto com os sintomas motores (os mesmos presentes no Parkinson podem estar presentes aqui), porém uma característica marcante desse quadro é a flutuação dos sintomas ao longo do dia. Para diferenciar da Doença de Parkinson é importante identificar que nesses casos a demência precede o quadro de alterações motoras. Perceba que o paciente do caso não apresentava declínio cognitivo, o que afasta a suspeita de Demência dos Corpos de Lewy.
Alternativa C: INCORRETA. Parkinsonismo é uma síndrome hipocinética que se apresenta com bradicinesia, rigidez, instabilidade postural e tremor em repouso. Desse modo, já ficamos em alerta, pois percebemos que nem todo paciente com essa apresentação clínica é portador de doença de Parkinson, mas sim de parkinsonismo. O parkinsonismo vascular, é um tipo secundário dessa síndrome, caracteriza-se por um acometimento vascular, como AVC isquêmico por exemplo, em regiões que modulam o movimento. Um fator fundamental para diagnóstico diferencial é que nos Parkinsonismo Vascular os sintomas hipocinéticos são exclusivos dos membros inferiores. Com isso, afastamos também essa suspeita no paciente em questão.
Alternativa D: INCORRETA. O Parkinsonismo induzido por drogas também é um parkinsonismo secundário, apresentando os mesmos sintomas da síndrome hipocinética descrita na alternativa anterior, porém aqui o quadro se instala após o uso de alguma droga, sendo o mais comum após uso de neurolépticos, como o haloperidol. Os sintomas podem persistir mesmo após a retirada do medicamento, mas a associação do início dos sintomas ao uso da medicação é fundamental para o diagnóstico. Como o paciente apresentado não traz na história uso de medicações como fator desencadeante para os sintomas motores, afastamos também esse diagnóstico.
Resposta: Alternativa A.