Dica do autor: Em paciente crítico com insuficiência renal aguda e necessidade de terapia renal substitutiva, o que norteia a escolha do método é o quadro hemodinâmico, objetivo terapêutico (remoção de volume versus depuração rápida de solutos) e logística disponível. Quando o problema principal é sobrecarga volumétrica com repercussão respiratória (dificuldade para desmame da ventilação, edema pulmonar ou hipoxemia) e o paciente está em uso de vasoativos, a prioridade é retirar líquido de forma segura, sem precipitar queda pressórica. A hemodiálise estendida (SLED) ou a terapia contínua (CRRT) oferecem remoção de volume mais lenta e tolerável, reduzindo a instabilidade hemodinâmica em comparação com a hemodiálise convencional intermitente. Já a hemodiálise clássica é indicada quando há necessidade de depuração solutos de forma rápida (ex.: hiperidratação estável, intoxicações selecionadas, hipercalemia grave sintomática), mas pode piorar a pressão arterial por rápida retirada de volume e alteração do débito cardíaco. A diálise peritoneal ambulatorial não é a primeira escolha em pacientes criticamente graves na UTI, por ser mais lenta, menos previsível em termos de clearances e de difícil manejo em ventilados e sépticos. Por fim, a indicação imediata para iniciar TRS costuma ser: sinais de sobrecarga volêmica refratária, hipercalemia grave, acidose metabólica refratária, uremia sintomática (encefalopatia, pericardite) ou toxinas dializáveis; no contexto descrito, o balanço hídrico positivo acumulado com repercussão respiratória é o motor da decisão.

Alternativa A: CORRETA. Hemodiálise estendida (SLED) é a opção mais adequada em paciente ventilado, em uso de noradrenalina, com necessidade de remoção hídrica cuidadosa. SLED combina vantagens da hemodiálise e da terapia contínua: sessões mais longas (6–12 horas) com baixos fluxos, permitindo ultrafiltração controlada e menor impacto hemodinâmico. No cenário de balanço hídrico positivo acumulado que prejudica a mecânica ventilatória, o objetivo principal da TRS é remover volume de forma segura para melhorar oxigenação e facilitar o desmame ventilatório, justificando a escolha.

Alternativa B: INCORRETA. Hemodiálise clássica (IHD) promove retirada rápida de líquidos e solutos, o que pode precipitar hipotensão em pacientes com choque séptico ou em uso de drogas vasoativas. Além disso, a indicação citada — acidose metabólica — só justificaria início imediato se fosse grave e refratária ao tratamento clínico (pH muito baixo, bicarbonato ineficaz). No caso apresentado, o problema dominante é a sobrecarga hídrica que compromete a respiração; portanto IHD não é a melhor escolha inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Hipercalemia é uma das indicações clássicas de TRS quando for grave ou sintomática, porém não parece ser o quadro principal aqui. Além disso, se a hipercalemia fosse o gatilho, a hemodiálise clássica é eficaz para correção rápida; mas no paciente hemodinamicamente instável e com ventilação mecânica, a prioridade foi remover excesso de líquido para melhorar a oxigenação, não necessariamente tratar hipercalemia.

Alternativa D: INCORRETA. Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) não é indicada rotineiramente para pacientes criticamente doentes na UTI, especialmente ventilados, sépticos e em uso de vasopressores. CAPD tem menor eficiência de remoção rápida de volume e solutos, é de difícil manejo em situações agudas e com monitorização intensiva, e não seria a escolha para tratar sintomas urêmicos agudos nesse contexto.

Resposta: Alternativa A