Dica do autor: A questão traz uma paciente jovem com história de aumento progressivo do volume abdominal associado a dor, inapetência, febre recorrente e perda ponderal importante. Não há hepatomegalia ou esplenomegalia, icterícia ou estigmas de hepatopatia crônica. Apresenta bicitopenia, hipoalbuminemia e GASA < 1,1 (calculado em 0,4). A endoscopia mostra uma úlcera duodenal em atividade e TC abdome e pelve com espessamento peritoneal. Questão extremamente difícil, pois engloba o conhecimento dos diagnósticos diferenciais de ascite.

A ascite é frequentemente causada pela hipertensão portal resultante da cirrose (insuficiência hepática crônica), no entanto, devido diversas etiologias sempre devemos proceder à investigação etiológica. Os testes primordiais a serem realizado são: determinação do gradiente albumina soro-ascite (GASA) e concentração total de proteínas (soro e ascite).

Podemos classificar o líquido ascítico em dois grandes grupos de acordo com o GASA onde quando está < 1,1 temos exsudato e ≥ 1,1 temos transudato. As etiologias podem ser observadas na figura 1 abaixo.

Na tuberculose peritoneal temos GASA < 1,1 associado a ausência de sinais de doença hepática crônica. Uma das informações relevantes é a presença de contagem linfocítica aumentada na paracentese. A dosagem da ADA poderia ser utilizada neste contexto, inclusive com melhor sensibilidade que a pesquisa de BAAR no líquido ascítico.

Alternativa A: INCORRETA. Nas etiologias ligadas à hipertensão portal, devemos apresentar classicamente o GASA elevado, ou seja, > 1,1 g/dL. 

Alternativa B: CORRETA. Na tuberculose peritoneal temos GASA < 1,1 associado a ausência de sinais de doença hepática crônica. Uma das informações relevantes é a presença de contagem linfocítica aumentada na paracentese. A dosagem da ADA poderia ser utilizada neste contexto, inclusive com melhor sensibilidade que a pesquisa de BAAR no líquido ascítico. 

Alternativa C: INCORRETA. Essa foi a grande pegadinha da questão! A neoplasia de ovário (seja por acometimento primário ou secundário). A carcinomatose peritoneal pode mimetizar a peritonite bacteriana espontânea, onde apresenta contagem de neutrófilos ≥250 células no líquido ascítico. 

Alternativa D: INCORRETA. Na análise do líquido ascítico em pacientes com úlcera duodenal perfurada identificamos pacientes com icterícia profunda e líquido ascítico marrom com aumento de concentração de bilirrubina.

Resposta: Alternativa B.

Figura 1: Classificação da ascite pelo gradiente de albumina soro-ascite. Fonte: UpToDate.