Dica do autor: Estamos diante de um lactente de 60 dias apresentando episódios de regurgitação e choro frequente, de 3-4 dias por semana, especialmente no fim da tarde, em aleitamento materno exclusivo, com desenvolvimento adequado e ganho de peso também adequado. Antes de seguir, vamos revisar o ganho de peso ideal no lactente:

• 25-30 g/dia no primeiro trimestre;
• 20 g/dia no segundo trimestre;
• 10-15 g/dia no terceiro e quarto trimestres.

Assim sendo, esperava-se um ganho de peso entre 1.500-1.800 g/dia (partindo dos 3.000g ao nascimento, paciente se encontra dentre o intervalo esperado de 4.500-4.800 g/dia).

Voltando ao caso, o refluxo gastroesofágico (RGE) é um processo fisiológico normal que ocorre em bebês, crianças e adultos saudáveis. A maioria dos episódios é breve e não causa sintomas ou lesões esofágicas. Em contra partida, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre quando os episódios de refluxo estão associados a complicações como esofagite ou baixo ganho de peso, variando a sintomatologia de acordo com a idade. 

O RGE é extremamente comum em bebês saudáveis, cujo conteúdo gástrico pode refluir para o esôfago 30 ou mais vezes ao dia. A frequência do refluxo diminui com o aumento da idade, de modo que a regurgitação fisiológica ou o vômito diminuem no final do primeiro ano de vida e são incomuns em crianças com mais de 18 meses de idade.

O manejo de crianças com RGE inclui sempre afastar sinais de alarme, que são:

- Sintomas de obstrução ou doença gastrointestinal;

- Vômito bilioso;

- Sangramento gastrointestinal;

- Vômitos consistentemente fortes;

- Início de vômitos após seis meses de vida;

- Constipação;

- Diarreia;

- Sensibilidade abdominal, distensão;

- Pneumonia recorrente (afastar fístula traqueoesofágica);

- Sintomas ou sinais sugestivos de doença sistêmica ou neurológica;

- Sintomas inespecíficos: febre, pneumonia, letargia, baixo ganho de peso.

Como o paciente em questão não apresenta sinais de alarme que falem a favor de DRGE, ficamos com a possibilidade de RGE. A partir daí, devemos orientar as seguintes condutas aos genitores/cuidadores:

- Evitar a exposição ao fumo do tabaco;

- Incentivar a amamentação materna exclusiva;

- Evitar a superalimentação;

- Evitar leite de vaca e proteína de soja;

- Terapia de posicionamento: manter o bebê em pé por 20 a 30 minutos após a mamada parece reduzir a probabilidade de regurgitação. Todos os bebês com menos de 12 meses de idade devem ser colocados em posição supina para dormir, sobre uma superfície plana, mesmo que tenham refluxo. A elevação da cabeceira do berço não é recomendada, já que não tem efeito sobre o refluxo nos bebês e corre o risco de deslizar para uma posição de sono insegura. 

As seguintes posições não são recomendadas:

• Semi-supino (assento do bebê) – aumenta o refluxo em alguns bebês e está associada a dessaturações em bebês pequenos e ao risco de síndrome de morte súbita infantil (SMSL);
• Prona – pode reduzir o refluxo, mas está associada a um risco substancialmente maior de síndrome de morte súbita infantil (SMSL);
• Lateral – risco aumentado de síndrome de morte súbita infantil (SMSL).

A farmacoterapia não é indicada para bebês com refluxo não complicado, com base na falta de eficácia e em preocupações de segurança, já que os sintomas geralmente desaparecem sem tratamento em muitos bebês.

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. O quadro clínico do lactente não apresenta sintomas graves ou indicativos claros de DRGE. Além disso, iniciar um teste terapêutico com procinéticos sem uma avaliação mais aprofundada não é recomendado, especialmente quando podemos considerar o RGE fisiológico que costuma ter resolução espontânea. 

Alternativa B: INCORRETA. A posição prona pode reduzir o refluxo, mas está associada a um risco substancialmente maior de síndrome de morte súbita infantil (SMSL), não sendo indicada nos casos de RGE. 

Alternativa C: INCORRETA. Temos dados que podem nos direcionar a pensar no RGE e não na DRGE, assim sendo, introduzir fórmulas antirrefluxo sem uma avaliação mais aprofundada pode ser desnecessário.

Alternativa D: CORRETA. Nossa principal hipótese para esse lactente é o RGE. Apenas a orientação de manter a criança em posição elevada após a alimentação e evitar trocas de fraldas imediatamente após as mamadas são medidas práticas que podem ajudar a minimizar a regurgitação. Não há evidências de necessidade de fórmulas especiais ou medicamentos neste momento, dada a ausência de sintomas graves ou indicativos de doença de refluxo gastroesofágico (DRGE). 

Resposta: Alternativa D.