Dica do autor: Quando adicionamos uma insulina basal noturna (esquema "bedtime" com NPH) em um paciente com diabetes tipo 2 que já está em metformina + sulfonilureia em doses máximas, o objetivo principal é controlar a glicemia de jejum e reduzir a HbA1c com mínimo impacto na rotina do paciente. A metformina, além de baixa propensão a hipoglicemia, tem efeitos benéficos sobre resistência insulínica, perda de peso/neutralidade ponderal e perfil metabólico — por isso, salvo contraindicação (insuficiência renal avançada, eventos adversos intoleráveis), ela é mantida com a insulina. As sulfonilureias (no caso, glibenclamida) aumentam a secreção de insulina e, quando usadas com insulina exógena, elevam o risco de hipoglicemia. Ainda assim, em protocolos práticos e na decisão compartilhada, é aceitável manter a sulfonilureia ao iniciar NPH noturna, especialmente se o paciente já usava doses máximas e há necessidade de controle glicêmico rápido; o importante é educar o paciente, monitorar glicemias capilares e ajustar/retirar a sulfonilureia caso ocorram hipoglicemias ou quando a insulina for intensificada. Resumindo o pulo do gato: metformina continua sempre que possível; glibenclamida pode ser mantida no início do esquema basal noturno com vigilância, com intenção de reavaliar em seguida.

Alternativa A: INCORRETA. Manter a glibenclamida e retirar a metformina é uma escolha equivocada porque a metformina deve ser preservada ao iniciar insulina, salvo contraindicações. Ela reduz resistência insulínica, ajuda no controle glicêmico e tem benefício de não aumentar risco de hipoglicemia quando associada à insulina basal. Retirar metformina sem motivo (como insuficiência renal) worsena o controle e pode exigir incrementos desnecessários de insulina.

Alternativa B: INCORRETA. Retirar a glibenclamida e manter a metformina é uma opção plausível em alguns cenários (principalmente se há história de hipoglicemia ou alto risco), mas não é a conduta mandatória ao iniciar NPH noturna. A sulfonilureia aumenta risco de hipoglicemia, mas pode ser mantida temporariamente com monitorização; portanto, considerada isoladamente como regra geral, a retirada imediata da sulfonilureia não é obrigatória.

Alternativa C: CORRETA. Manter a glibenclamida e a metformina é a resposta correta no contexto apresentado. A metformina deve ser mantida. A sulfonilureia pode ser mantida ao iniciar esquema NPH noturno desde que haja decisão compartilhada e acompanhamento rigoroso para detectar hipoglicemias. É crucial instruir o paciente sobre sinais de hipoglicemia, medir glicemias capilares (especialmente manhã precoce e episódios suspeitos) e reavaliar a necessidade da sulfonilureia conforme titulação da insulina.

Alternativa D: INCORRETA. Retirar a glibenclamida e a metformina é desnecessário e geralmente prejudicial: a retirada da metformina pode piorar o controle e aumentar necessidades de insulina; a retirada da sulfonilureia pode ser considerada em situações específicas, mas não é mandatório em todos os casos ao iniciar NPH noturna.

Resposta: Alternativa C