Dica do autor: Em pacientes acima dos 60 anos, especialmente com histórico de tabagismo de longa data, a presença de hematúria macroscópica indolor, mesmo que intermitente, nunca deve ser banalizada. Este é um dos principais sinais de alerta para carcinoma urotelial de bexiga, cuja apresentação clínica é frequentemente silenciosa, sem dor, sem disúria, e com exames laboratoriais inicialmente discretos. A ausência de leucócitos no EAS e a presença de hemácias normoformes afastam causas infecciosas ou glomerulares, apontando fortemente para uma origem urológica. Mesmo com uma ultrassonografia abdominal sem alterações significativas, a investigação deve prosseguir, já que esse exame pode não detectar lesões de pequena monta na bexiga ou no trato urinário superior. Assim, as diretrizes atuais recomendam fortemente que todo paciente com esse perfil clínico e fator de risco seja encaminhado para avaliação urológica completa, que deve incluir cistoscopia (para análise direta da mucosa vesical) e urotomografia (TC com protocolo de vias urinárias) para avaliação de todo o trato excretor.

Alternativa A: INCORRETA. A biópsia renal está indicada em casos com forte suspeita de glomerulopatia, geralmente quando há hemácias dismórficas, proteinúria significativa, síndrome nefrítica ou nefrótica e/ou alterações na função renal. Nada disso está presente aqui, e a morfologia eritrocitária normal no EAS afasta origem glomerular.

Alternativa B: INCORRETA. A introdução de antibiótico empírico seria uma conduta inadequada, já que não há piúria, disúria, febre, nem bacteriúria. Infecção urinária subclínica é um diagnóstico inconsistente neste cenário, e tratar empiricamente adiaria a investigação adequada de uma possível neoplasia.

Alternativa C: INCORRETA. A proposta de iniciar anticoagulação profilática é sem qualquer fundamento clínico ou científico nesse contexto. Não há nenhuma evidência de que hematúria preceda eventos tromboembólicos. Pelo contrário, anticoagular um paciente com hematúria pode agravar um sangramento ativo subjacente.

Alternativa D: CORRETA. A paciente apresenta um quadro clássico de risco para neoplasia urotelial: idade avançada, tabagismo crônico e hematúria indolor. Diante disso, o encaminhamento imediato para avaliação urológica é a conduta correta, com realização de cistoscopia para visualização direta da bexiga e urotomografia para avaliação das vias urinárias superiores. Mesmo com uma USG inicial normal, esses exames são indispensáveis.

Alternativa E: INCORRETA. A estratégia de “esperar e reavaliar” não é aceitável nesse perfil de paciente. O risco de atrasar o diagnóstico de um tumor urotelial é muito alto, e as diretrizes recomendam investigação ativa e imediata. A ausência de coágulos ou dor não exclui neoplasia.

Resposta correta: Alternativa D