Dica do autor: A abordagem contemporânea da nefropatia hipertensiva não se limita ao controle pressórico — que, embora essencial, não é suficiente isoladamente para conter a progressão da doença renal crônica (DRC). O foco atual está na nefroproteção integrada, com alvos clínicos bem definidos, especialmente quando há albuminúria persistente ≥ 30 mg/g, mesmo com TFG > 60. Nesse cenário, além dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), a KDIGO 2021 e 2024 recomenda o uso de inibidores de SGLT2, independentemente da presença de diabetes, por sua ação direta em reduzir a pressão intraglomerular, a albuminúria e a velocidade de queda da TFG. Adicionalmente, mudanças no estilo de vida (como redução da ingesta de sódio, atividade física regular e controle de peso) são pilares da estratégia nefroprotetora. A paciente Joana tem TFG em 54, albuminúria de 140 mg/g (categoria A2) e bom controle pressórico, mas hábitos de vida prejudiciais — o que mostra clara indicação para intervenção não farmacológica associada a introdução de novas terapias renoprotetoras.

Alternativa A: INCORRETA. A espironolactona pode ser usada como quarta droga em hipertensão resistente, mas não deve substituir o BRA, que tem efeito antiproteinúrico mais robusto e bem estabelecido na proteção renal. Além disso, espironolactona tem risco aumentado de hipercalemia em DRC, e não é superior ao BRA no contexto da nefroproteção.

Alternativa B: CORRETA. A associação de inibidor de SGLT2 (como dapagliflozina ou empagliflozina) ao esquema com BRA + bloqueador de canal de cálcio é fortemente recomendada pelas diretrizes KDIGO, mesmo para pacientes sem diabetes, quando há albuminúria persistente ≥ 30 mg/g e TFG > 20–25. Além disso, reforçar mudança no estilo de vida — com foco em dieta hipossódica e atividade física regular — é uma recomendação de primeira linha para todos os pacientes com DRC.

Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação para reduzir a dose do BRA por TFG < 60. Pelo contrário, a titulagem até a dose máxima tolerada é recomendada para otimizar o efeito antiproteinúrico. A preocupação com hipercalemia deve existir, mas deve ser manejada com monitoramento laboratorial, e não pela retirada precoce da medicação.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar do bom controle pressórico, a proteinúria > 300 mg/24h (ou ACR > 30 mg/g) e a presença de fatores de risco modificáveis (dieta rica em sódio, sedentarismo) justificam ação ativa, e não mera manutenção do esquema atual.

Alternativa E: INCORRETA. Os agonistas de GLP-1 têm benefícios cardiovasculares e metabólicos, mas ainda não são primeira escolha na nefroproteção, especialmente em pacientes não diabéticos. Seu papel é mais robusto no controle glicêmico e na redução de peso, não sendo prioritário frente ao SGLT2i neste contexto.

Resposta correta: Alternativa B.