Dica do autor: O manejo da gravidez ectópica se baseia em três pilares: estado hemodinâmico da paciente, características da gestação ectópica (tamanho, presença de atividade cardíaca, localização) e desejo reprodutivo associado à condição anatômica das trompas. Quando há atividade cardíaca embrionária e/ou volume tubário significativo, a chance de sucesso do tratamento clínico com metotrexato cai muito e o risco de ruptura aumenta — aí a via cirúrgica vira a escolha mais segura. A decisão entre salpingostomia (conservadora) e salpingectomia (radical) depende da integridade do tecido tubário e da situação da outra trompa: se a trompa contralateral estiver íntegra, costuma-se preferir salpingectomia quando a trompa acometida está muito danificada; se a contralateral estiver ausente ou atrofiada, há tendência a tentar conservar a trompa restante. Porém, nem todo caso “trompa só” merece salpingostomia: trompa já operada, com cicatrização extensa ou com recorrência prévia de gravidez ectópica, tem prognóstico reprodutivo ruim e risco aumentado de novo ectópico — nesses cenários a salpingectomia pode ser a melhor opção, porque reduz complicações futuras e, do ponto de vista prático, a fertilidade futura pode ser melhor garantida por técnicas de reprodução assistida do que por insistir em conservar um órgão disfuncional.

Alternativa A: CORRETA. Salpingectomia é a opção correta aqui. A paciente tem embrião vivo na trompa esquerda e já foi submetida anteriormente a salpingostomia nessa mesma trompa há apenas 8 meses, além de já ter feito salpingectomia contralateral há 4 anos. A recorrência em uma trompa previamente operada sugere tubo seriamente comprometido; nesse contexto, conservar a trompa expõe a paciente a alto risco de nova gestação ectópica, persistência de tecido trofoblástico ou necessidade de nova cirurgia de emergência. Além disso, a presença de atividade cardíaca embrionária reduz a eficácia do tratamento clínico. Mesmo sendo nulípara, a melhor estratégia para segurança e prognóstico reprodutivo a longo prazo pode ser a salpingectomia, com encaminhamento posterior para reprodução assistida quando indicado.

Alternativa B: INCORRETA. Salpingostomia é o procedimento conservador utilizado quando se quer preservar função tubária e a trompa tem boas condições anatômicas, especialmente se a trompa contralateral for ausente. Porém, no presente caso a trompa esquerda já foi operada recentemente (salpingostomia há 8 meses) e está sendo novamente acometida por gestação ectópica com embrião vivo — quadro que sugere dano tubário importante e alto risco de nova falha ou recorrência. Fazer outra salpingostomia manteria um órgão provavelmente disfuncional e poderia expor a paciente a complicações e necessidade de reoperação.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento medicamentoso com metotrexato é indicado em gestação ectópica selecionada: paciente hemodinamicamente estável, trofoblasto localizado sem sinais eminentes de ruptura, tamanhos reduzidos e, preferencialmente, sem atividade cardíaca embrionária; níveis de beta-hCG relativamente baixos também aumentam a chance de sucesso. Aqui há embrião vivo (atividade cardíaca), o que é uma contraindicação relativa/forte ao uso isolado de metotrexato dada a baixa taxa de resposta e maior risco de falha terapêutica e hemorragia.

Alternativa D: INCORRETA. Controle ultrassonográfico em 7 dias (conduta expectante com vigilância por imagem) só é aceitável em situações muito selecionadas de abortamento tubário em evolução e baixa probabilidade de complicação (pequena massa, queda de beta-hCG, ausência de atividade cardíaca), o que não se aplica quando há embrião vivo. Nesse caso, esperar 7 dias pode levar à ruptura tubária e pior prognóstico.

Alternativa E: INCORRETA. Controle com beta-hCG quantitativo em 24/48 horas é parte do seguimento quando se opta por tratamento clínico ou expectante, mas isoladamente não é conduta definitiva para uma gestação ectópica com embrião vivo. A monitorização por beta-hCG é inútil como única medida quando já existe evidência ultrassonográfica de embrião com atividade cardíaca — exige intervenção ativa.

Resposta: Alternativa A