Dica do autor: Quando ouvir falar em “tríade de Riegler” o pulo do gato é lembrar da Rigler (às vezes grafada Riegler): pneumobilia + obstrução intestinal + cálculo ectópico — o famoso quadro de íleo biliar. O mecanismo é clássico: um cálculo gigante migra pela fístula colecistoentérica (formada por inflamações crônicas entre vesícula e alça intestinal) e impacta preferencialmente no íleo terminal, gerando quadro de obstrução mecânica. Clinicamente, espere um paciente mais velho, história pregressa de litíase, vômitos, distensão abdominal importante e dor em cólica; o exame de imagem (radiografia simples pode sugerir, TC é mais sensível) mostra a tríade, mas o manejo é ditado pelo estado clínico: quando há distensão importante e obstrução franca, a prioridade é descompressão cirúrgica. O tratamento de escolha imediato é a laparotomia com enterolitotomia para retirar o cálculo e aliviar a obstrução; a colecistectomia e correção da fístula podem ser feitas em tempo único em pacientes selecionados, mas na emergência e em doente comprometido a conduta mais segura é apenas resolver a obstrução e pensar na reparação em momento seguinte.

Alternativa A: CORRETA. Laparotomia exploradora é a conduta mais indicada diante do íleo biliar com distensão abdominal importante. O objetivo imediato é tirar o cálculo impactado (enterolitotomia) e descomprimir o trato intestinal. Em geral, em cenário agudo e em pacientes com risco, evita-se prolongar a cirurgia com colecistectomia e correção de fístula — o foco é resolver a obstrução, estabilizar o paciente e planejar a correção definitiva posteriormente se necessário.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistectomia de emergência não resolve a obstrução intestinal causada pelo cálculo impactado. Embora exista a opção de procedimento em tempo único (enterolitotomia + colecistectomia + fechamento da fístula), isso aumenta tempo e morbidade e não é a escolha inicial recomendada em pacientes com obstrução franca e distensão importante; primeiro alivia-se a obstrução.

Alternativa C: INCORRETA. CPRE (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) é ferramenta para litíase de via biliar principal e colangites, não para íleo biliar. Não remove cálculos impactados no intestino ou trata obstrução mecânica distal; portanto, não é a conduta adequada aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia de abdome com contraste é exame muito útil e sensível para confirmar íleo biliar e visualizar o cálculo ectópico e pneumobilia — é ótimo para bater o olho e confirmar o diagnóstico. Porém, quando o paciente apresenta distensão importante e obstrução franca, o mais indicado é a resolução cirúrgica imediata. Pedir exame complementar não é a prioridade se a clínica e os exames já apontam para necessidade de intervenção urgente.

Alternativa E: INCORRETA. Colecistostomia percutânea é recurso em colecistite aguda de alto risco, para descompressão vesicular, mas não trata obstrução intestinal por cálculo migrado. Não é medida eficaz nem indicada para íleo biliar.

Resposta: Alternativa A