Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão de sobrecarga do ventrículo direito à partir do ecocardiograma. Quando o ventrículo direito se dilata e aumenta sua pressão de forma aguda, ele empurra o septo interventricular em direção ao ventrículo esquerdo — o chamado rechaçamento ou deslocamento septal — prejudicando o enchimento do VE. Esse quadro é clássico em situações que elevam abruptamente a resistência vascular pulmonar, como a embolia pulmonar maciça ou sub-maciça. No idoso obeso e acamado, com início relativamente súbito de dispneia, radiografia torácica sem alterações significativas e ECG sem alterações isquêmicas (apenas baixa voltagem por obesidade), o raciocínio clínico deve privilegiar tromboembolismo venoso e suas consequências hemodinâmicas. Em eco, procure sinais de sobrecarga direita: dilatação do VD, relação RV/LV >1, achatamento do septo (D-shape), hipocinesia do corpo do VD com possível preservação do ápice (sinal de McConnell) e refluxo tricuspídeo. Esses achados, no contexto clínico, batem com embolia pulmonar aguda causando insuficiência do VD.

Alternativa A: INCORRETA. Infarto agudo de ventrículo direito pode causar disfunção e dilatação do VD, mas costuma ocorrer em associação com infarto inferior do ventrículo esquerdo (oclusão da artéria coronária direita). No eletrocardiograma haveria alterações isquêmicas (elevações do ST em derivações précordiais direitas ou alterações no inferior), e o quadro habitualmente tem história de dor torácica típica. O achado de rechaçamento do VE pelo VD por si só é mais sugestivo de sobrecarga de pressão direita aguda (ex.: embolia pulmonar) do que de um infarto isolado do VD, especialmente neste contexto clínico (idoso, acamado, início súbito de dispneia, RX quase normal).

Alternativa B: CORRETA. Embolia pulmonar aguda é o diagnóstico que melhor explica o conjunto: paciente com fatores de risco para trombose venosa (idade avançada, obesidade, imobilidade), dispneia aguda progressiva, RX com poucas alterações e ecocardiograma mostrando rechaçamento do VE pelo VD, refletindo sobrecarga de pressão direita. Na embolia maciça/submaciça, o aumento abrupto da resistência pulmonar provoca dilatação e disfunção do VD, deslocamento septal para o lado esquerdo, redução do débito cardíaco e sintomas respiratórios/hemodinâmicos. Ou seja, bater o olho no eco e ver o septo empurrado pelo VD já coloca embolia pulmonar no topo da lista.

Alternativa C: INCORRETA. Derrame pericárdico e tamponamento apresentam quadro ecocardiográfico característico: presença de líquido pericárdico circunferencial e sinais de colapso diastólico de estruturas cardíacas de baixa pressão (átrio direito, por vezes VD), além de hemodinâmica típica (pressões elevadas e equalizadas). O rechaçamento do VE pelo VD não é um achado típico de derrame; pelo contrário, o derrame costuma comprimir externamente as cavidades, sem provocar o padrão de D-shape septal associado à sobrecarga de pressão direita.

Alternativa D: INCORRETA. Infarto do ventrículo esquerdo causa disfunção e hipocinesia do VE, redução da fração de ejeção e sinais congestivos quando avançado. Não se espera que o VE seja “rechaçado” pelo VD — o padrão hemodinâmico é oposto. Além disso, clínica e achados complementares aqui não apontam para infarto agudo do VE (ausência de alterações eletrocardiográficas sugestivas, RX sem edema pulmonar franco, quadro de risco para tromboembolismo).

Resposta: Alternativa B