Dica do autor: Em hepatopata com hematêmese a principal hipótese é hemorragia varicosa. O manejo inicial é ressuscitar volemia, proteger via aérea se necessário, e controlar a causa da hemorragia — o pulo do gato é juntar suporte hemodinâmico, antibioticoprofilaxia e endoscopia urgente após estabilização. A coagulopatia na cirrose traduz redução de fatores de coagulação produzidos pelo fígado; o INR fica alto mas não traduz linearmente risco de sangramento como na coagulopatia de doença aguda. No líquido ascítico, o corte diagnóstico para peritonite bacteriana espontânea é PMN ≥ 250 céls/mm³ — valores baixos não indicam SBP. Para encefalopatia hepática, a primeira linha é reduzir amônia: lactulose (via oral ou enteral) continua sendo medida essencial e imediata. Sobre vitamina K: em cirrose crônica a simples reposição, especialmente por via intramuscular, costuma ser ineficaz e ainda traz risco de hematoma local; via venosa pode ser tentada se houver suspeita de deficiência verdadeira, mas não é a prioridade. A antibioticoprofilaxia oral (ex.: norfloxacina) ou ceftriaxona IV em casos graves reduz infecções e mortalidade em sangramento digestivo alto em cirrose. A transfusão de plasma fresco pode ser usada quando há sangramento ativo e necessidade de reversão temporária da coagulopatia antes de procedimentos, lembrando os riscos (sobrecarga volêmica, efeito limitado sobre INR na cirrose).

Alternativa A: INCORRETA. Lactulona (lactulose) via oral é indicada e imediata no contexto de alteração do nível de consciência por suspeita de encefalopatia hepática. Age reduzindo a absorção intestinal de amônia e é uma medida prática, segura e de primeira linha. Não dá para errar: se houver vômitos muito intensos, considerar via nasogástrica, mas a medida é obrigatória.

Alternativa B: INCORRETA. Endoscopia digestiva alta é mandatório quando há hematêmese por suspeita de hemorragia varicosa. Deve ser realizada de forma urgente (o objetivo é dentro de 12 horas após estabilização), para diagnóstico e terapia endoscópica (ligadura elástica de varizes ou escleroterapia conforme cenário). Ou seja, é conduta recomendada, não evitável.

Alternativa C: INCORRETA. Antibioticoprofilaxia com norfloxacina via oral (ou ceftriaxona IV em pacientes mais graves) é indicada em sangramento digestivo alto em cirrose para prevenir infecções (incluindo SBP) e reduzir mortalidade e recidiva de sangramento. Mesmo que o líquido ascítico não mostre PMN ≥ 250 nesta coleta, a profilaxia no contexto de hemorragia é recomendada.

Alternativa D: CORRETA. Reposição de vitamina K intramuscular NÃO é recomendada neste momento. Primeiro, a vitamina K raramente corrige o INR na cirrose estabelecida porque o problema é produção hepática cronicamente reduzida de fatores. Segundo, a via intramuscular em paciente com coagulopatia oferece risco de hematoma muscular e absorção imprevisível. Se houver suspeita de deficiência de vitamina K por má-nutrição ou uso de antagonistas, a via IV lenta pode ser considerada; mas IM é contraindicação prática aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Hemotransfusão de plasma fresco congelado pode ser considerada em sangramento ativo para tentar corrigir coagulopatia antes de procedimentos ou quando há perda sanguínea significativa. Não é medida rotineira em todos os cirróticos com INR alto, mas no cenário de hematêmese ativa e INR muito elevado (4,5) sua utilização pode ser justificada de forma temporária, avaliando risco/benefício e volume a ser transfundido.

Resposta: Alternativa D