Dica do autor: No manejo da hipertensão arterial sistêmica (HAS) em pacientes idosos, especialmente com histórico de AVC isquêmico, o foco deve estar na prevenção secundária de novos eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. O paciente da questão apresenta hipertensão não controlada, mesmo com uso de dois anti-hipertensivos em doses eficazes (anlodipino e clortalidona). Nessa situação, está indicada a associação de uma terceira droga com outro mecanismo de ação, como um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), pois esses medicamentos apresentam comprovado benefício na prevenção de recorrência de AVC. Além disso, é essencial realizar uma avaliação clínica minuciosa, incluindo a ausculta abdominal, uma vez que sopros podem sugerir estenose de artéria renal, causa secundária de hipertensão em idosos. Por fim, o eletrocardiograma (ECG) é um exame complementar importante, indicado rotineiramente em pacientes hipertensos para rastrear sinais de sobrecarga de câmaras cardíacas, arritmias e isquemia silenciosa.

Alternativa A: INCORRETA. A utilização de medicamentos como enalapril ou losartana está indicada, e não contraindicada. Pacientes com histórico de AVC isquêmico se beneficiam desses fármacos, que auxiliam na redução do risco de novos eventos vasculares. São seguros e eficazes, salvo em situações de contraindicação individual (ex: hiperpotassemia grave ou insuficiência renal avançada).

Alternativa B: CORRETA. A ausculta abdominal é de fato mandatória na avaliação de pacientes idosos com hipertensão de difícil controle, pois pode revelar sopro abdominal sugestivo de estenose de artéria renal – condição que cursa com hipertensão secundária. Assim, essa abordagem física é relevante para guiar investigação etiológica e tomada de decisão clínica.

Alternativa C: INCORRETA. O metoprolol, embora útil em pacientes com comorbidades específicas (como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pós-infarto do miocárdio ou angina), não é a melhor escolha para o controle inicial da HAS, especialmente em idosos. Além disso, betabloqueadores não são recomendados como primeira linha no tratamento de HAS isolada, segundo diretrizes atuais.

Alternativa D: PARCIALMENTE CORRETA. De fato, o eletrocardiograma (ECG) é um exame recomendado rotineiramente para todos os pacientes hipertensos, conforme a Diretriz Brasileira de HAS, pois pode detectar sinais de sobrecarga ventricular, arritmias ou isquemia. A banca considerou essa alternativa incorreta, possivelmente pelo uso do termo "imperativo", que implica uma obrigatoriedade absoluta e imediata, o que pode ter sido interpretado como exagero na priorização. Nós, da Sanar, consideramos que essa alternativa também poderia ser considerada correta, visto que o ECG faz parte do mínimo de avaliação complementar recomendada para hipertensos.

Resposta: Alternativa B
Nota: O gabarito oficial da questão informa que a alternativa B é a melhor resposta. Contudo, ao aprofundarmos o entendimento e devido às explicações acima, julgamos que a alternativa D também poderia ser considerada correta, pois está respaldada pelas diretrizes nacionais sobre hipertensão arterial.