Dica do autor: O ateroembolismo renal sistêmico é uma complicação grave decorrente da migração de cristais de colesterol de placas ateromatosas instáveis, geralmente precipitada por procedimentos endovasculares ou cirúrgicos recentes, como endarterectomias, cateterismos ou uso de anticoagulantes. Esses êmbolos se alojam em pequenos vasos de diversos órgãos, incluindo os rins, pele, retina, cérebro e músculos, provocando isquemia multifocal. Clinicamente, o paciente apresenta piora progressiva da função renal (sem causa obstrutiva ou séptica evidente), associada a achados sistêmicos típicos, como livedo reticular, dor muscular, lesões retinianas tipo placas de Hollenhorst (manchas refratárias na fundoscopia), eosinofilia, eosinofilúria, proteinúria leve a moderada, e alterações inespecíficas do complemento (geralmente com C3 discretamente reduzido). A conduta baseia-se em suporte clínico, suspensão de anticoagulantes se possível, e prevenção secundária com estatinas e controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular, já que não há terapia específica eficaz.

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulonefrite por crioglobulinemia costuma cursar com síndrome nefrítica, hematúria e proteinúria mais intensa, geralmente associada a sinais inflamatórios sistêmicos, fatores reumatoides elevados, complemento C4 reduzido e sorologias virais positivas (especialmente HCV) — nada disso está presente no caso.

Alternativa B: INCORRETA. A necrose tubular aguda (NTA) é comum após episódios de hipoperfusão ou uso de nefrotóxicos, mas não explicaria a presença de livedo, lesões retinianas, eosinofilia e eosinofilúria, que são marcadores de acometimento vascular imunoinflamatório. O quadro é mais compatível com lesão isquêmica multifocal induzida por êmbolos de colesterol.

Alternativa C: CORRETA. O paciente apresenta fatores de risco importantes (idade, estenose carotídea, cirurgia vascular recente), achados sistêmicos clássicos de ateroembolismo (livedo reticular, lesões retinianas, dor em extremidades, confusão mental) e sinais laboratoriais característicos (eosinofilia, proteinúria leve, eosinofilúria, C3 discretamente reduzido, sem evidência de glomerulonefrite autoimune). A conduta correta é suporte clínico, otimização da terapia antiplaquetária e uso de estatinas.

Alternativa D: INCORRETA. A pielonefrite crônica com necrose papilar pode ocorrer em diabéticos com infecções urinárias recorrentes, mas cursa com febre, piúria, leucocitose e dor lombar, o que não está presente. Além disso, não explicaria o quadro sistêmico com livedo, alterações retinianas e eosinofilia.

Alternativa E: INCORRETA. A microangiopatia trombótica (MAT) cursa com anemia hemolítica microangiopática (esquistócitos), plaquetopenia, elevação de DHL e lesão renal aguda. Este paciente não apresenta plaquetopenia nem sinais de hemólise, além de ter um quadro clínico muito mais sugestivo de vasculite por êmbolos de colesterol.

Resposta: Alternativa C