Dica do autor: Em idosos com diabetes de longa data e doença cardiovascular prévia, o pulo do gato é priorizar segurança e qualidade de vida em vez de buscar metas glicêmicas rigorosas. Hipoglicemias são a principal preocupação: sintomas como despertar noturno com palpitação, cefaleia e alterações do apetite sugerem episódios hipoglicêmicos, especialmente em uso de sulfonilureia de longa duração (glibenclamida) e com variações no horário das refeições ou redução da ingestão por luto. A hemoglobina glicada de 7,4% em um paciente de 75 anos com comorbidade cardiovascular está dentro de uma faixa aceitável para não intensificar terapias que aumentem risco de hipoglicemia. Medidas educativas simples (regularidade das refeições, ceia noturna se necessário, evitar álcool) e revisão da terapêutica — considerar descontinuar ou substituir sulfonilureia por opção de menor risco — são ações de primeira linha. Avaliação do luto e triagem para depressão são importantes, mas não substituem a correção imediata do risco de hipoglicemia.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar para psicologia e orientar sobre autocuidado são atitudes corretas e necessárias (o luto pode impactar adesão e alimentação), porém a proposta de “adicionar um terceiro hipoglicemiante” é inadequada e perigosa aqui. O paciente já usa uma sulfonilureia de longa ação, que é o fator de maior risco para hipoglicemia — a estratégia correta, se houver ajuste medicamentoso, é reduzir ou substituir a sulfonilureia por um agente de menor risco, não somar medicações que aumentem ainda mais o risco de eventos adversos. Portanto, a alternativa mistura ações úteis com uma conduta farmacológica imprudente.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar antiplaquetário e estatina pode ser apropriado na prevenção secundária em coronariopata, mas isso deve ser avaliado no contexto da terapêutica já em curso e da atenção primária; não é motivo para uma alteração imediata aqui. Já “terapia com insulina plena” para atingir a HbA1c ignoraria o risco aumentado de hipoglicemia em idoso com sintomas sugestivos de baixas glicemias e vulnerabilidade clínica. Intensificar para insulinização total sem antes avaliar hábitos alimentares, revisar sulfonilureia e testar glicemias capilares seria erro — insulinização aumenta complexidade e risco de hipoglicemia, sem necessidade com HbA1c de 7,4% neste paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar a dose da sulfonilureia (glibenclamida) é precisamente o que não se deve fazer em idoso com quadros sugestivos de hipoglicemia: isso eleva o risco de episódios severos, incluindo noturnos. Iniciar betabloqueador só para controle de palpitação/cefaleia também é questionável: além de não tratar a causa (hipoglicemia/ansiedade/luto), betabloqueadores podem mascarar sinais adrenérgicos de hipoglicemia (taquicardia, tremor), dificultando o reconhecimento do evento. Betabloqueador pode ser indicado por cardiologia pós-IAM, mas não como manejo inicial desses sintomas sem diagnóstico claro.

Alternativa D: CORRETA. Orientar sobre horários regulares das refeições, recomendar uma ceia leve antes de deitar quando houver risco de jejum prolongado e evitar álcool são medidas práticas, de baixo risco e de alto impacto na prevenção de hipoglicemia noturna — exatamente o que este caso pede. Além disso, essas intervenções respeitam a individualização de metas em idoso com comorbidade e HbA1c discreta. Paralelamente, deve-se considerar revisar a medicação (substituir ou reduzir a sulfonilureia) e monitorização de glicemias capilares para confirmar episódios hipoglicêmicos; mas a conduta imediata e mais adequada, diante dos dados, é a orientação alimentar/estilo de vida proposta.

Alternativa E: INCORRETA. Esta alternativa é idêntica em conteúdo à D, porém em provas objetivas não costuma existir alternativa repetida — ela aparece aqui como duplicata. Considerando a necessidade de escolher uma única resposta válida, a marcação correta é a alternativa D; a repetição em E não altera a lógica clínica já descrita.

Resposta: Alternativa D