Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o paciente de alto risco para síndrome coronariana aguda (SCA) mesmo na ausência de alterações eletrocardiográficas e com troponina aparentemente normal. Idade avançada, diabetes e quadro típico de dor isquêmica aumentam muito a probabilidade pretest de doença coronariana instável. Quando há suspeita de SCA sem supradesnível de ST, a distinção entre angina instável e infarto sem supradesnível (NSTEMI) depende da detecção de necrose miocárdica por troponina; porém, a conduta inicial não se apoia só no marcador isolado — stratificação clínica (risco isquêmico, sintomas persistentes/repetidos, instabilidade hemodinâmica) guia se o paciente precisa de estratégia invasiva precoce. Na prática, paciente idoso, diabético, com dor típica recente deve ser tratado como NSTE-ACS de alto risco: antiagregação (AAS imediato), anticoagulação, monitorização em unidade com capacidade de intervenção (UTI/UCO), estatina em alta potência, controle da dor/ischemia e planejamento de cinecoronariografia precoce para definir revascularização. Testes ergométricos na fase aguda e liberação para investigação ambulatorial são armadilhas que podem atrasar o diagnóstico e expor a pessoa a risco de eventos maiores.

Alternativa A: INCORRETA. Dar alta e investigar ambulatorialmente é uma escolha de baixo risco que não se aplica a este caso. O paciente tem fatores de risco fortes (idade, diabetes) e dor torácica típica recente; mesmo com ECG e troponina normais no momento, a probabilidade de SCA instável é alta. Expor esse paciente à investigação eletiva (cintilografia/ecocardiograma sob estresse) sem monitorização e sem tratamento inicial para SCA é perigoso — pode haver evolução para infarto ou arritmia. Portanto, não é apropriado alta imediata.

Alternativa B: CORRETA. Tratar como angina instável / SCA sem supradesnível de ST, internando em UTI/UCO e programando cateterismo cardíaco é a conduta adequada. Aqui o diagnóstico mais provável é angina instável (dor isquêmica recente sem elevação de troponina), mas o manejo segue o protocolo de NSTE-ACS de alto risco: antiagregação, anticoagulação, estatina intensiva, analgesia e monitorização. Pacientes idosos e diabéticos têm maior probabilidade de doença coronariana multivascular e de eventos adversos; por isso, a estratégia invasiva precoce com cinecoronariografia para definir necessidade de angioplastia ou revascularização é indicada. Internação em unidade com monitorização e acesso rápido a intervenção é prudente.

Alternativa C: INCORRETA. Sugerir teste ergométrico nas primeiras 12 horas é equivocado e potencialmente arriscado. Teste de esforço não é o exame de escolha na fase aguda de suspeita de SCA; pode precipitar isquemia significativa e seus resultados são difíceis de interpretar logo após um episódio isquêmico recente. Além disso, o paciente tem alto risco clínico, o que favorece estratégia invasiva precoce em vez de testes funcionais iniciais.

Alternativa D: INCORRETA. Internar em enfermaria e optar por cintilografia/eco de estresse antes de considerar cateterismo subestima o risco. A internação em enfermaria sem monitorização contínua e sem preparo para intervenção imediata deixa o paciente vulnerável. Em pacientes de alto risco, a investigação não invasiva pode atrasar a revascularização necessária; portanto, a opção por investigação funcional como primeira medida não é a mais adequada.

Resposta: Alternativa B