Dica do autor: A varfarina é um anticoagulante oral que age inibindo a enzima epóxido redutase, essencial para o ciclo da vitamina K. Como resultado, há redução na ativação hepática dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K — fatores II (protrombina), VII, IX e X — além das proteínas C e S, que são anticoagulantes naturais.

Por esse motivo, o principal exame para monitorar o uso da varfarina é o Tempo de Protrombina (TP), especialmente quando expresso como RNI (Razão Normalizada Internacional). O RNI é utilizado para padronizar os resultados do TP e garantir que pacientes em anticoagulação estejam em uma faixa terapêutica segura.

A faixa terapêutica ideal do RNI para fibrilação atrial (como no caso clínico apresentado) é geralmente entre 2,0 e 3,0. Valores abaixo indicam risco de trombose e valores acima indicam risco aumentado de sangramento. No caso em questão, o paciente apresenta RNI de 3,9, valor acima da meta, o que representa risco aumentado para hemorragias espontâneas, especialmente em locais sensíveis como trato gastrointestinal, sistema urinário e, mais gravemente, intracranianos.

Esse risco é ainda mais relevante em idosos, como no caso (72 anos), pois o metabolismo da varfarina é mais lento e o equilíbrio hemostático é mais frágil. A conduta clínica geralmente inclui a suspensão temporária da varfarina, reavaliação da dose e, em alguns casos, administração de vitamina K para reversão parcial da anticoagulação.

Alternativa A: INCORRETA. A trombose arterial pode ocorrer em pacientes com RNI subterapêutico, não com RNI elevado. O risco nesse paciente é de sangramento, não de trombose.

Alternativa B: INCORRETA. O infarto agudo do miocárdio pode estar associado à hipercoagulabilidade ou trombose arterial, mas não é o evento mais esperado em um paciente com RNI excessivamente elevado, como neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. A embolia pulmonar ocorre por trombos venosos, geralmente quando o RNI está baixo ou ausente, e não elevado. A varfarina visa justamente prevenir esse tipo de evento.

Alternativa D: CORRETA. O RNI de 3,9 representa anticoagulação excessiva com risco aumentado de hemorragias espontâneas, o evento adverso mais temido em pacientes em uso de varfarina com sobre-anticoagulação.

Alternativa E: INCORRETA. A hipercoagulabilidade está associada à baixa atividade anticoagulante (como RNI < 2), o que não se aplica aqui. O RNI alto indica anticoagulação aumentada, e não hipercoagulabilidade.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• SanarFlix – PDF “Coagulograma e Anticoagulantes”, páginas 6–9.
  
  
• Hall, J. E., & Guyton, A. C. (2016). Tratado de Fisiologia Médica (13ª ed.). Elsevier.
  
  
• Rodak, B. F., Fritsma, G. A., & Keohane, E. M. (2016). Hematologia Clínica (5ª ed.). Elsevier.
  
  
• Hoffman, R. et al. (2018). Hematology: Basic Principles and Practice (7ª ed.). Elsevier.
  
  
• Holbrook, A., et al. (2012). Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed. Chest, 141(2_suppl), e152S-e184S.