Dica do autor: Em pacientes com pancreatite crônica, especialmente nas formas mais avançadas e calcificadas, pode ocorrer o desenvolvimento de pseudocistos e, a partir deles, a erosão de artérias adjacentes, levando à formação de pseudoaneurismas, mais comumente das artérias esplênica, gastroduodenal ou pancreatoduodenal. Quando esse pseudoaneurisma se rompe e comunica com o ducto pancreático ou com o trato gastrointestinal, pode resultar em hemorragia digestiva massiva. A condição conhecida como hemossucus pancreaticus é uma causa rara de HDA, na qual há sangramento intermitente pelo ducto pancreático para o duodeno, geralmente de origem arterial. O quadro clínico típico inclui hematêmese, melena e queda de hemoglobina, com endoscopias iniciais frequentemente inconclusivas. A tomografia com contraste é essencial para elucidar o diagnóstico ao mostrar extravasamento de contraste e a presença de pseudoaneurisma. O tratamento de escolha é a embolização arterial por radiologia intervencionista, uma abordagem minimamente invasiva, eficaz e de primeira linha, reservando-se a cirurgia para casos refratários ou complicados.

Alternativa A: INCORRETA. O enunciado menciona varizes gástricas, mas o sangramento persistente, a falha das duas ligaduras endoscópicas e o extravasamento arterial ativo na tomografia, apontam fortemente para outra causa. Repetir ligadura endoscópica não trata o foco arterial ativo, podendo atrasar o manejo definitivo e colocar o paciente em risco.

Alternativa B: INCORRETA. A rotura de pseudocisto infectado pode causar abdome agudo, mas não é a principal hipótese diante de um quadro de HDA com sangramento arterial documentado em imagem. Além disso, a laparotomia de urgência é invasiva e não é o tratamento de primeira linha para pseudoaneurisma com sangramento.

Alternativa C: CORRETA. A presença de extravasamento arterial em topografia da artéria pancreatoduodenal, com pseudocisto adjacente e comunicação com o duodeno, é altamente sugestiva de pseudoaneurisma roto, com sangramento para o tubo digestivo, ou seja, hemossucus pancreaticus. A embolização arterial seletiva é o tratamento de escolha, com altas taxas de sucesso e baixo risco, principalmente em centros com radiologia intervencionista experiente.

Alternativa D: INCORRETA. A gastrite erosiva pode causar HDA, mas não é compatível com a gravidade e o volume do sangramento descrito no caso. Além disso, o sangramento arterial ativo evidenciado na tomografia exclui a gastrite como causa principal neste cenário.

Alternativa E: INCORRETA. A trombose da veia porta com formação de colaterais pode levar a hipertensão portal e varizes gástricas, mas isso já foi manejado sem sucesso com ligadura. O achado de sangramento arterial ativo e pseudocisto próximo à artéria pancreatoduodenal confirma outra etiologia para o sangramento, e a conduta com propranolol e vigilância é inadequada frente à urgência do quadro.

Resposta: Alternativa C