Nível de dificuldade: Fácil
Dica do professor: Trata-se de um paciente idoso, hipertenso, diabético, com história de epigastralgia com duração maior que 1 hora, desencadeada após situação de forte estresse emocional, associado à sintomas autonômicos; quadro clínico compatível com suspeita diagnóstica para síndrome coronariana aguda. A síndrome coronariana aguda (SCA) é uma entidade nosológica caracterizada por um espectro de manifestações clínicas e laboratoriais de isquemia miocárdica aguda, sendo classificada em três formas: Angina Instável (AI), Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnível do segmento ST e IAM com supradesnível do segmento ST. Apesar da diferenciação da SCA em três formas clínicas, todas dividem, na maioria dos casos, o mesmo substrato fisiopatológico da ruptura da placa aterosclerótica e consequente trombose superposta, produzindo isquemia miocárdica aguda. Entretanto, em alguns pacientes o fenômeno isquêmico decorre de prolongada redução do fluxo coronário por vasoespasmo arterial localizado ou difuso ou por trombose aguda, na ausência de substrato aterosclerótico angiograficamente visível. O conhecimento destes processos é importante não só para o adequado tratamento da SCA como também para sua prevenção. A placa aterosclerótica é formada de maneira básica por um lago lipídico na camada íntima da artéria - o core lipídico - que é envolta por uma capa fibrosa. A integridade da capa fibrosa é mantida por meio da síntese contínua de colágeno e elastina que a fortalece contra a tensão gerada na luz da artéria coronária pela pressão arterial e o shear stress (estresse gerado pelo fluxo sanguíneo sobre o endotélio). Deve ser obtido um ECG de 12 derivações em até 10 minutos após a chegada do paciente ao serviço de emergência. O ECG de ser repetido a cada 15 minutos na primeira hora e depois de 6 em 6 horas nas primeiras 24 horas ou sempre que o paciente recorrer dor ou apresentar novos sintomas relacionados. Devem ser realizadas de rotina as 12 derivações e ainda V7, V8 e V3R, V4R. Atentar para as seguintes alterações: Depressão do segmento ST em 0,5 mm (0,5 mV) ou mais em pelo menos 02 derivações contíguas; Inversão dinâmica da onda T; Elevação transitória ST em 0,5 mm ou mais, com duração menor que 20 minutos.
Alternativa A: Correta. Os marcadores bioquímicos mais sensíveis de lesão miocárdica, como as troponinas, trouxeram subsídios importantes para o diagnóstico e o prognóstico das síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do segmento ST. Níveis anormais de marcadores bioquímicos, como as troponinas cardíacas, traduzem obrigatoriamente diagnóstico de SCA. Cabe salientar que o diagnóstico do IAM é estabelecido na presença de pelo menos dois dos três critérios seguintes (com obrigatoriedade de elevação plasmática dos marcadores de necrose miocárdica [MNM]): dor torácica, alterações no eletrocardiograma (ECG; segmento ST e onda T) e/ou elevação dos MNM (creatinoquinase MB [CK-MB], troponinas cardíacas).
Alternativa B: Incorreta. A Angioplastia Coronária ou Intervenção Coronária Percutânea é o tratamento não cirúrgico das obstruções das artérias coronárias por meio de cateter balão, com o objetivo de aumentar o fluxo de sangue para o coração. No caso em questão, ainda não houve confirmação da obstrução.
Alternativa C: Incorreta. Nem todo infarto se apresenta com achados no ECG. Um eletrocardiograma normal não é suficiente para descartar um infarto agudo do miocárdio. A proporção de pacientes com ECG normal durante SCA varia entre 15% e 20%. Entretanto, deve-se ressaltar que é excepcional ter um traçado normal durante a dor de origem isquêmica cardíaca, exceto, nos casos de pseudonormalização. Uma razão para a ausência de alterações no ECG é o cancelamento dos vetores procedentes de áreas isquêmicas anatomicamente opostas, mascarando uma extensa isquemia. Ainda assim o prognóstico costuma ser melhor, quando comparado aos casos com alterações do ST. Nos casos de apresentação atípica o ECG pode promover evidência de diagnósticos alternativos, tais como embolia pulmonar, pericardite ou cardiomiopatia
Alternativa D: Incorreta. Assim como com os nitratos, a experiência clínica controlada do emprego de betabloqueadores na Angina instável (AI) é limitada, embora maior. A evidência de efeitos benéficos baseia-se em seu mecanismo de ação, em estudos clínicos controlados de pequeno porte e na extrapolação de resultados de estudos em AI e IAM. Os betabloqueadores inibem competitivamente os efeitos das catecolaminas circulantes. Na angina instável seus benefícios estão relacionados com sua ação nos receptores beta-1. Diminuem a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade miocárdica, provocando redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio.
Resposta correta, letra A.