Dica do autor: O quadro clínico bate com o clássico “CRAB” da mieloma múltipla: hipercalcemia, insuficiência renal, anemia e lesões ósseas (dor lombar, fraturas vertebrais). No mieloma, plasmócitos clonais produzem fatores que ativam osteoclastos, causando lise óssea e liberação de cálcio. A hipercalcemia grave (>14 mg/dL) provoca náuseas, dor abdominal, anúria e agrava a função renal — é uma emergência metabólica. O diagnóstico laboratorial exige pesquisa de proteína monoclonal (eletroforese de proteínas séricas e urinárias, imunofixação, cadeias leves livres), imagem óssea dirigida e confirmação por mielograma/biopsia de medula óssea para demonstrar plasmócitos clonais. O tratamento agudo inclui reposição volêmica com soro salino isotônico (com cuidado em cardiopatas), uso de calcitonina para efeito rápido e bisfosfonatos (ou denosumab) para controle mais duradouro; em pacientes anúricos/insuficiência renal grave, a diálise com dialisado de baixo cálcio é indicada. O pulo do gato aqui é perceber que a hipercalcemia não é isolada — é parte de um quadro neoplásico hematológico que precisa ser investigado e tratado simultaneamente.

Alternativa A: CORRETA. Eletroforese de proteínas séricas e urinárias, mielograma e biópsia de medula óssea são os exames-chave para elucidar suspeita de mieloma múltiplo. A eletroforese e a imunofixação detectam banda monoclonal e cadeias leves; o mielograma/biopsia quantificam plasmócitos e permitem estudo imunofenotípico/genético. Complementos úteis: dosagem de cadeias leves livres séricas e imagem óssea específica. Dado o quadro CRAB, essa sequência diagnóstica é indicada.

Alternativa B: INCORRETA. Hidratação com soro fisiológico é, sim, a primeira medida em hipercalcemia aguda, porque restaura volume intravascular e aumenta excreção renal de cálcio. Entretanto, no paciente com insuficiência cardíaca (FE 35%) e anúria/insuficiência renal grave, falar em "hidratação vigorosa" é perigoso e insuficiente: há risco de edema agudo de pulmão e não haverá excreção de cálcio pela urina. Nessa situação, a hidratação deve ser criteriosa, acompanhada de medidas rápidas (calcitonina) e, muitas vezes, hemodiálise para remoção do cálcio.

Alternativa C: INCORRETA. O limiar diagnóstico de mieloma por plasmócitos medulares costuma ser ≥10% de plasmócitos clonal (ou presença de plasmacitoma na biópsia) associado a sinais/sintomas. O achado de 8% de plasmócitos isoladamente não confirma a hipótese diagnóstica; pode haver mielograma subliminar e ainda assim a investigação completa (proteínas monoclonais, imagens, critérios de dano orgânico) é necessária para fechar o diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. Diurético tiazídico pode elevar o cálcio sérico modestamente por reduzir excreção renal, mas raramente causa hipercalcemia aguda grave de 17 mg/dL e não explica anemia, fraturas vertebrais e piora renal abrupta com anúria. O padrão clínico aponta muito mais para hipercalcemia por lise óssea tumoral (mieloma) do que por efeito de tiazídicos.

Resposta: Alternativa A