Dica do autor: O paciente tem diabetes de longa data, albuminúria positiva e dislipidemia franca (LDL 146 mg/dL, HDL muito baixo e TG elevados). Nessa situação o foco imediato é reduzir o risco cardiovascular aterosclerótico e corrigir o padrão glicêmico que está elevando a HbA1c, mesmo com glicemia de jejum aparentemente boa. Statinas são a base do tratamento lipídico em diabéticos adultos para prevenção cardiovascular; elas reduzem o LDL e o risco de eventos. Já no controle glicêmico, um HbA1c de 7,5% com glicemia de jejum em torno de 98 mg/dL sugere que o problema maior é a hiperglicemia pós-prandial. O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão de glicose capilar: se as medidas pós-prandiais (especialmente após o almoço) estão altas, a conduta é adicionar um análogo de ação rápida ou insulina regular ao horário da refeição, não aumentar NPH de madrugada ou ao meio-dia. Outra observação prática: com albuminúria positiva, manter o inibidor da ECA é correto — não se deve combinar ACEi com BRA sem indicação e sem muito cuidado, pois aumenta risco renal e de hiperpotassemia. Fibratos têm papel quando os triglicerídeos estão muito altos (risco pancreatite) ou para modular HDL, mas não substituem a statina; associar fibrato e statina exige cautela por risco de miopatia. Ezetimibe é complemento quando a estatina sozinha não leva ao alvo ou quando há intolerância; não é primeira linha isolada neste cenário.

Alternativa A: INCORRETA. Atorvastatina é uma escolha aceitável como statina — reduz LDL de forma consistente —, porém a proposta de usar insulina NPH no almoço é um erro conceitual. NPH tem perfil intermediário com pico tardio, não casa bem com as necessidades prandiais do almoço e aumenta o risco de hipoglicemia em horários inadequados. Para corrigir hiperglicemia pós-prandial usa-se insulina de ação rápida (regular ou análogos rápidos) no horário da refeição.

Alternativa B: CORRETA. Sinvastatina institui a terapia com estatina, necessária para reduzir LDL e risco cardiovascular neste diabético com albuminúria. A adição de insulina regular antes do almoço trata diretamente a hiperglicemia pós-prandial — explicando a HbA1c elevada apesar de glicemia de jejum aceitável — e é a estratégia mais lógica a curto prazo para baixar a HbA1c. Mantém-se o enalapril para proteção renal e cardiovascular. Fique ligado: ajustar doses e monitorar glicemias capilares é fundamental para evitar hipoglicemia.

Alternativa C: INCORRETA. Ciprofibrato não é a primeira escolha para baixar LDL e, com triglicerídeos moderadamente aumentados, não há indicação prioritária que supere a necessidade de estatina. Além disso, acrescentar losartana quando já há uso de enalapril implicaria em dupla terapia RAA, prática não rotineira por aumento de eventos adversos renais e de potássio. E, novamente, NPH no almoço não é o ideal para controle prandial.

Alternativa D: INCORRETA. Ezetimibe pode ajudar quando a estatina não é suficiente ou não é tolerada, mas não é a primeira intervenção diante de LDL alto em diabético: a prioridade é iniciar statina. Valsartana, como no item C, não deve ser simplesmente trocada ou adicionada ao inibidor da ECA sem justificativa — a combinação geralmente é evitada. A parte da insulina regular no almoço está correta, mas os outros dois componentes tornam a alternativa inadequada.

Resposta: Alternativa B