Dica do autor: A avaliação da ressecabilidade no adenocarcinoma de pâncreas baseia-se na relação entre a massa tumoral e os grandes vasos peripancreáticos (tronco celíaco, artéria mesentérica superior, artéria hepática comum, veia mesentérica superior e veia porta). Segundo os critérios do NCCN, um tumor é classificado como borderline ressecável quando apresenta contato venoso maior que 180 graus ou contato menor que 180 graus com irregularidade do contorno vascular, desde que o vaso seja passível de reconstrução técnica. Para esses pacientes, a quimioterapia neoadjuvante é a conduta padrão de excelência, pois permite tratar precocemente a doença micrometastásica e aumenta as chances de uma ressecção R0 (margens microscopicamente livres).

Alternativa A: INCORRETA. Para ser classificado como ressecável, o tumor não deve apresentar contato arterial e o contato com a veia porta ou mesentérica superior deve ser menor ou igual a 180 graus, sem distorção do contorno vascular. O contato maior que 180 graus relatado no enunciado altera a classificação e a estratégia inicial.

Alternativa B: INCORRETA. A quimiorradioterapia isolada não é o tratamento de escolha para casos borderline. O objetivo primordial no manejo desses tumores é o tratamento sistêmico inicial seguido de tentativa de ressecção cirúrgica curativa (pancreatoduodenectomia ou Cirurgia de Whipple), caso não haja progressão de doença.

Alternativa C: INCORRETA. O tumor localmente avançado (irressecável) caracteriza-se por envolvimento arterial (tronco celíaco ou mesentérica superior) maior que 180 graus ou oclusão venosa sem possibilidade técnica de reconstrução. Como a angiotomografia evidenciou possibilidade de reconstrução venosa e ausência de invasão arterial, o caso permanece no espectro da ressecabilidade borderline.

Alternativa D: CORRETA. Conforme as diretrizes atuais, o envolvimento venoso > 180 graus com possibilidade de reconstrução define o tumor como borderline ressecável. A conduta mais adequada é iniciar com quimioterapia neoadjuvante (frequentemente com o esquema FOLFIRINOX ou Gemcitabina/Nab-paclitaxel) e realizar o restadiamento para avaliar a resposta e a viabilidade cirúrgica subsequente.

Alternativa E: INCORRETA. A drenagem biliar endoscópica via CPRE não é indicada de rotina no pré-operatório, a menos que haja colangite associada ou bilirrubinas muito elevadas que atrasem o início da quimioterapia. Além disso, o tumor não deve ser classificado como paliativo inicialmente, pois não apresenta metástases e é potencialmente operável após tratamento inicial.

Resposta: Alternativa D