Dica do autor: Na emergência, o que importa é identificar quem pode receber terapia reperfusiva e quem não pode — e isso passa por dois pontos chave: o tempo de início dos sintomas e a imagem vascular/penumbra. O termo “acidente vascular ao despertar” costuma enganar: o horário do despertar não é necessariamente o momento do início do AVC; o tempo válido é o último momento em que se sabe que o paciente estava sem déficit (last known well). Para trombólise venosa usamos janela de tempo estrita e critérios de pressão arterial (PA 220/120 mmHg) ou quando há indicação específica. No entanto, quando a PA ultrapassa 220/120, ou em presença de dano end-organ, trata-se com anti-hipertensivo intravenoso e redução gradual (redução de ~15–25% nas primeiras 24 horas) para não comprometer a perfusão da penumbra. Se houver contraindicação à trombólise ou não for elegível, o cuidado imediato inclui controle hemodinâmico quando necessário, antitrombótico (aspirina após excluir hemorragia) e estatina de alta potência, além de avaliação urgente por imagem vascular para definir possibilidade de trombectomia. O pulo do gato é bater o olho na história e na imagem: wake-up stroke geralmente não recebe alteplase sem exame avançado, mas deve receber cuidado clínico otimizado e investigação para reperfusão mecânica quando houver oclusão de grande vaso.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar diretamente para trombectomia sem investigação é precipitado. A trombectomia indica-se quando há oclusão de grande vaso (ACM proximal, artéria carótida terminal) demonstrada por angio-TC/angiografia e quando o paciente preenche critérios de tempo e de imagem (core pequeno, penumbra preservada). Não basta a clínica e a tomografia sem contraste normal para decidir transferir: é preciso imagem vascular. Além disso, no contexto de "acidente ao despertar" o tempo pode ser indeterminado e a decisão depende de estudos de perfusão/ressonância. Portanto não é conduta automática encaminhar sem essa avaliação.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar trombolítico endovenoso imediatamente só é indicado quando o início dos sintomas é conhecido dentro da janela terapêutica (regra geral até 4,5 horas) e não há contraindicações — e exige PA ≤185/110 antes de iniciar. Neste caso temos um “wake‑up” e, na prática, o horário válido é o último momento em que se sabia que ele estava normal, o que frequentemente torna o início indeterminado; assim, a trombólise sistêmica não é automaticamente indicada. Além disso a PA está 240×130 mmHg, muito acima do limite para alteplase, o que contraindica o início imediato até que a pressão seja adequadamente corrigida (e mesmo assim só se os critérios de tempo/imagem forem cumpridos).

Alternativa C: INCORRETA. A frase mistura ideias verdadeiras com conclusão errada: é correto que, para trombólise, a pressão deve ser reduzida para ≤185/110 antes do bolus e mantida abaixo de 180/105 nas 24 h seguintes, usando agentes IV (labetalol, nicardipina). Porém, no contexto apresentado a trombólise não é automaticamente indicada (wake‑up stroke/tempo incerto) — então não devemos focar exclusivamente em controlar a PA “para trombólise”. O que se deve fazer é controlar a hipertensão grave que está acima do limiar (240×130), mas como parte do manejo clínico; a intenção exclusiva de preparar para trombólise aqui não se aplica sem os critérios de elegibilidade por tempo/imagem.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa reúne a conduta pragmática e segura: tratar a hipertensão grave imediatamente com via parenteral (labetalol IV em bolus repetidos ou infusão de nicardipina, visando redução gradual — lembre‑se do alvo: em AVC isquêmico sem trombólise tratamos se PA >220/120 e reduzimos de forma controlada), iniciar antiagregação plaquetária (aspirina 150–300 mg oral após excluir hemorragia intracraniana) e iniciar estatina de alta potência precocemente. No caso do paciente em questão, a tomografia sem contraste já excluiu hemorragia, a PA está perigosamente alta e ele não é, à primeira vista, candidato claro à trombólise sistêmica pelo caráter de wake‑up stroke; portanto o foco é estabilização hemodinâmica, antiagregação e controle lipídico (estatina), além de investigação adicional com imagem vascular para avaliar possibilidade de trombectomia se houver oclusão de grande vaso.

Resposta: Alternativa D