Dica do autor: A síndrome DRESS é uma reação cutânea medicamentosa com início tardio (tipicamente 2–8 semanas após exposição ao fármaco) marcada por exantema morbiliforme difuso, edema de face, febre, linfadenopatia, eosinofilia e acometimento de órgãos internos — sobretudo fígado. O pulo do gato é reconhecer o padrão temporal (semanas após início da droga) e a tríade: pele + eosinofilia/linfocitose atípica + disfunção orgânica (transaminases elevadas aqui). Anticonvulsivantes aromáticos (como fenitoína) são clássicos indutores; antibióticos e fluoroquinolonas também podem estar implicados. Conduta inicial prioritária: suspensão imediata dos fármacos suspeitos e suporte; em casos com acometimento visceral significativo, iniciar corticoterapia sistêmica em dose moderada a alta (ex.: prednisona ~1 mg/kg/dia ou metilprednisolona IV conforme gravidade), com seguimento laboratorial e avaliação multi-organar. Diferenciar DRESS de SJS/TEN é essencial: em SJS/TEN há frequentemente lesões bolhosas extensas, descolamento epidérmico positivo (sinal de Nikolsky positivo) e acometimento mucoso intenso; já no DRESS o Nikolsky costuma ser negativo e o quadro é mais de exantema difuso com edema facial e eosinofilia.

Alternativa A: CORRETA. A apresentação do paciente (início subagudo 18 dias após início da fenitoína, febre, edema facial, linfadenopatia inguinal, exantema difuso, eosinofilia significativa e elevação das transaminases) casa com DRESS. A primeira medida é cessar os fármacos suspeitos — fenitoína obviamente, e considerar suspensão também de norfloxacino por possível papel desencadeante — e iniciar corticoterapia sistêmica devido ao acometimento hepático e febre persistente. Suporte e monitorização hepática e hematológica são obrigatórios.

Alternativa B: INCORRETA. Tratar como quadro cutâneo infeccioso bacteriano e escalar antibioticoterapia não é adequado: o padrão temporal, a eosinofilia e a elevação das transaminases apontam para reação medicamentosa sistêmica, não infecção. Além disso, escalonar antibiótico sem claro foco pode piorar a evolução (adicionar mais drogas que podem agravar DRESS) e atrasar a suspensão do agente causal.

Alternativa C: INCORRETA. Necrólise epidérmica tóxica (TEN) costuma apresentar descolamento epidérmico extenso, bolhas e sinal de Nikolsky positivo, com acometimento mucoso marcado. No caso apresentado o Nikolsky é negativo, há edema facial, eosinofilia e início subagudo compatível com DRESS. Além disso, a recomendação de manter a fenitoína e suspender outras drogas contradiz a epidemiologia: fenitoína é um dos principais agentes associados ao DRESS e deve ser suspensa quando suspeita.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Stevens–Johnson tem quadro clínico distinto, com lesões bolhosas, múltiplas mucosas afetadas e descolamento epidérmico em áreas target/confluentes; além disso, o manejo não se baseia em “alterar antibioticoterapia” como primeira medida. Neste paciente, a combinação de eosinofilia marcante, edema facial e alterações hepáticas orienta para DRESS, não para SJS.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender todas as medicações exceto fenitoína é uma conduta errada — fenitoína é um provável agente causador e deve ser interrompida. Além disso, tratar o paciente com essa escolha ignora o foco no reconhecimento do padrão DRESS e na necessidade de corticoterapia quando há acometimento visceral relevante.

Resposta: Alternativa A