Dica do autor: No ECG da questão podemos identificar que o intervalo RR e o intervalo PP estão regulares e as onda P não apresentam nenhuma relação com o QRS (observe que no 1º e no 5º batimento do D2 longo a onda P cai entre o QRS e a onda T), o que indica BAVT. No BAVT, por se tratar de bloqueio avançado (infra-hissiano), o sistema parassimpático tem pouca influência, logo usar atropina (cuja ação é bloquear o parassimpático) será provavelmente ineficaz. 

É fundamental que, ao interpretar um ECG com bradicardia, o médico sempre avalie o contexto clínico: se há instabilidade hemodinâmica (hipotensão grave, rebaixamento do nível de consciência, sinais de choque, insuficiência cardíaca aguda) ou não. Esse é o divisor de águas para definir a conduta imediata. No caso de instabilidade, medidas farmacológicas como atropina (em caso de bloqueios supra-hissianos) ou drogas vasoativas são indicadas. Entretanto, se o paciente estiver estável, mas sintomático, como neste caso, a conduta adequada é monitorização contínua e avaliação especializada em cardiologia, considerando possível indicação futura de marca-passo definitivo, sobretudo tratando-se de BAVT.

Alternativa A: INCORRETA. Conceder alta médica neste contexto seria uma atitude imprudente. O paciente apresenta BAVT, podendo evoluir com síncope e morte. Encaminhar diretamente ao ambulatório, sem observação e avaliação especializada imediata, coloca o paciente em risco.

Alternativa B: CORRETA. Esta é a conduta preconizada pelas diretrizes atuais. O paciente deve ser monitorizado e encaminhado para avaliação cardiológica, com solicitação de marca-passo transcutâneo, caso haja piora do quadro ou desenvolvimento de instabilidade. Como o paciente está estável, não há necessidade de atropina ou drogas vasoativas neste momento, mas a monitorização contínua e avaliação especializada são fundamentais para definir a necessidade de implante de marca-passo definitivo, que provavelmente será necessário, já que se trata de BAVT.

Alternativa C: INCORRETA. A administração de atropina é indicada em situações de bradicardia sintomática com instabilidade hemodinâmica, como hipotensão grave, sinais de choque, insuficiência cardíaca ou alteração do nível de consciência. No caso em questão, o paciente está sintomático, mas não apresenta sinais de instabilidade grave, o que torna o uso de atropina desnecessário neste momento. Além disso, como explicado acima, a atropina é ineficaz no BAVT.

Alternativa D: INCORRETA. A infusão de dopamina é indicada em casos de bradicardia sintomática grave, com instabilidade hemodinâmica persistente, quando medidas iniciais falham ou não são possíveis. No caso apresentado, não há critérios para uso de droga vasoativa, pois o paciente está estável, orientado, sem sinais de choque ou insuficiência cardíaca.

Resposta: Alternativa B

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