Dica do autor: O quadro descrito — dor epigástrica súbita e intensa, seguida de taquicardia, hipotensão e rigidez abdominal difusa — é clássico de peritonite aguda por perfuração de víscera oca (p. ex., úlcera perfurada), com grande risco de sepse e choque. O pulo do gato no atendimento inicial do abdome agudo é escolher o exame que bate o olho rápido, que guia decisão cirúrgica emergencial e que pode ser feito à beira do leito. O exame radiológico de rotina para abdome agudo (radiografias em ortostase ou decúbito lateral esquerdo quando o paciente não levanta e, idealmente, radiografia de tórax em ortostase) é o primeiro passo porque é rápido, amplamente disponível e sensível para pneumoperitônio — sinal que confirma perfuração livre de ar e geralmente acelera a indicação de cirurgia. Tomografia é mais sensível e detalhada, mas demora mais e nem sempre é a primeira escolha quando há peritonite franca. Exames laboratoriais e outros testes têm papel coadjuvante e diagnóstico diferencial, mas não substituem a radiografia inicial na suspeita de perfuração com instabilidade.

Alternativa A: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta não é exame inicial em suspeita de perfuração com peritonite; além de não ser ideal para diagnosticar pneumoperitônio, pode piorar a situação (insuflação agrava extravasamento) e atrasar a cirurgia. A endoscopia só tem lugar quando a perfuração é menor e estabilizada ou para investigar sangramento digestivo, não no choque e peritonite difusa.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia abdominal total é muito sensível para identificar origem da perfuração, localização do extravasamento e extensão do processo inflamatório; porém, em emergência com paciente instável e peritonite franca, ela não é o primeiro exame. A TC é indicada quando o diagnóstico permanece incerto após radiografia, ou para planejamento cirúrgico em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Alternativa C: INCORRETA. Amilase pode ajudar no diagnóstico diferencial (pancreatite, perfuração intestinal—algumas perfurações aumentam amilase), mas é um exame laboratorial que não orienta prontamente a conduta cirúrgica inicial. Não substitui a imagem para detectar ar livre e não é o primeiro exame a ser solicitado numa suspeita de perfuração com peritonite e instabilidade.

Alternativa D: INCORRETA. O eletrocardiograma é importante em qualquer paciente crítico para avaliar causa cardíaca de dor torácica ou complicações, mas não é o exame diagnóstico para abdome agudo por perfuração. Pode ser feito concomitantemente se houver dúvida diagnóstica ou risco cardíaco, mas não substitui a radiografia na investigação inicial do pneumoperitônio.

Alternativa E: CORRETA. O exame radiológico de rotina para abdome agudo (incidências em ortostase/decúbito lateral esquerdo e radiografia de tórax em pé) é o primeiro exame indicado diante de suspeita de perfuração com peritonite. Ele é rápido, acessível e pode demonstrar ar livre sob o diafragma, confirmando pneumoperitônio e indicando cirurgia de urgência. Se a radiografia for negativa e a suspeita clínica persistir, segue-se para tomografia para melhor caracterização.

Resposta: Alternativa E