Dica do autor: Em fibrilação atrial não valvar, a decisão de anticoagular deve ser baseada na estratificação do risco tromboembólico (o famoso CHA2DS2-VASc) e não no uso rotineiro de AAS. O pulo do gato é bater o olho nos fatores: insuficiência cardíaca/miocardiopatia, hipertensão, diabetes, AVC prévio, idade e sexo. Nosso paciente tem miocardiopatia dilatada (sinal de insuficiência ventricular), hipertensão e diabetes — já soma pontos suficientes para indicar anticoagulação oral. Por outro lado, a aspirina não protege bem contra AVC cardioembólico em FA e aumenta o risco de sangramento quando associada a anticoagulante. Ou seja: quando há indicação de anticoagulação, a prática correta é iniciar o anticoagulante e suspender o AAS, salvo outra indicação clara e bem justificada para antiplaquetários (por exemplo síndrome coronariana aguda recente ou stent coronariano recente). Escolher varfarina implica monitorização de INR e manejo de interações; hoje existem também anticoagulantes orais diretos como alternativa válida na maioria dos casos, mas a questão aponta varfarina como opção a ser iniciada — e isso faz sentido clinicamente, já que o paciente não tem contraindicações ao tratamento e tem baixo risco de sangramento aparente.

Alternativa A: INCORRETA. Manter o AAS junto com varfarina sem uma indicação adicional não é o caminho. A associação aumenta desnecessariamente o risco de sangramento sem reduzir de forma relevante o risco de AVC cardioembólico causado pela FA. Antiplaquetários isolados também não são equivalentes ao anticoagulante para prevenção de AVC por FA.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar anticoagulação oral (na questão, com varfarina) e suspender o AAS é a conduta adequada. O paciente tem indicação clara para anticoagulação sistêmica (miocardiopatia/insuficiência cardíaca + hipertensão + diabetes = CHA2DS2-VASc favorável à anticoagulação) e não há contraindicações aparentes ao tratamento. Suspender o AAS evita risco adicional de sangramento sem prejuízo na prevenção do AVC embólico.

Alternativa C: INCORRETA. Manter apenas AAS é insuficiente. A aspirina tem eficácia muito limitada para prevenção de AVC em FA e não substitui anticoagulação quando esta é indicada. Deixar o paciente sem anticoagulação adequada o expõe a risco aumentado de eventos tromboembólicos.

Alternativa D: INCORRETA. Associar clopidogrel ao AAS (dupla antiagregação) também não é indicado para prevenção de AVC por FA e só aumentaria o risco hemorrágico. Dupla antiagregação tem indicação específica em coronariopatia com stent e por tempo limitado, não como alternativa à anticoagulação em FA.

Resposta: Alternativa B