Dica do autor: Esse caso clínico é um exemplo clássico de toxicidade hepato-renal causada por substâncias químicas com bioativação hepática, como o tetracloreto de carbono (CCl₄) ou o paracetamol em doses tóxicas. O quadro clínico com disfunção hepática (icterícia, elevação de transaminases, coagulopatia) associada à insuficiência renal aguda (aumento de creatinina e oligúria), somado aos achados histológicos de necrose centrolobular hepática e necrose tubular aguda renal, aponta para a ação de metabólitos tóxicos formados no fígado. O principal mecanismo é a conversão metabólica de compostos inócuos em metabólitos altamente reativos pelas enzimas do citocromo P450, em especial a CYP2E1. Esses metabólitos causam peroxidação lipídica nas membranas mitocondriais, induzindo necrose celular e falência funcional, especialmente em regiões centrolobulares do fígado (zona 3 da acínus hepático), que são mais ricas em P450 e mais hipoxêmicas.

Alternativa A: CORRETA. A conversão metabólica hepática em metabólitos reativos com afinidade por mitocôndrias explica diretamente a toxicidade apresentada. Substâncias como o CCl₄ ou acetaminofeno (em sobredose) são bioativadas pela CYP2E1 e geram radicais livres que causam peroxidação lipídica, lesão mitocondrial e necrose celular, especialmente em regiões centrolobulares. Esse processo também contribui para a liberação de mediadores inflamatórios e disfunção renal associada.

Alternativa B: INCORRETA. A ativação de linfócitos T CD8+ por mimetismo antigênico é típica de lesões hepáticas autoimunes ou virais (como na hepatite B ou C), e não de intoxicação química aguda. Além disso, o achado histológico de necrose centrolobular com infiltrado neutrofílico não é compatível com esse mecanismo.

Alternativa C: INCORRETA. A hipersensibilidade do tipo III, com formação de imunocomplexos e vasculite, é observada em doenças autoimunes (como lúpus) ou reações a medicamentos, mas não justifica os achados de necrose centrolobular hepática e necrose tubular aguda pigmentada. Também não é compatível com o contexto de ingestão de toxina exógena.

Alternativa D: INCORRETA. A necrose cortical isquêmica por lesão anêmica em zonas de dupla irrigação é mais associada a choques prolongados e rabdomiólise severa, e acomete preferencialmente o córtex renal. O achado de necrose tubular aguda pigmentada sugere lesão tóxica direta nos túbulos renais, não isquêmica cortical.

Alternativa E: INCORRETA. A ativação de células de Kupffer e fibrose portal com colestase ductal são achados característicos de hepatopatias crônicas, como cirrose ou colangite biliar primária. Não se encaixam na apresentação aguda com necrose hepática maciça e disfunção renal.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins e Cotran - Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 10. ed. Elsevier, 2021.

• HARRISON, Tinsley Randolph. Harrison: Princípios de Medicina Interna. 21. ed. AMGH, 2022.

• KLAASSEN, Curtis D. Casarett & Doull's Toxicology: The Basic Science of Poisons. 9th ed. McGraw-Hill Education, 2018.