Dica do autor: A doença renal crônica (DRC) é uma complicação frequente do diabetes tipo 2 e demanda uma abordagem terapêutica individualizada à medida que a função renal se deteriora. A metformina, embora seja a base do tratamento antidiabético, deve ser suspensa quando o ritmo de filtração glomerular estimado (TFGe) cai abaixo de 30 mL/min/1,73m², devido ao risco aumentado de acidose láctica. A dapagliflozina, por sua vez, tem benefício renal bem estabelecido, inclusive na DRC com e sem diabetes, e pode ser mantida até mesmo em TFGe < 20 mL/min/1,73m², conforme dados do estudo DAPA-CKD. Nesse contexto, a finerenona, um antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide, demonstrou reduzir a progressão da DRC e eventos cardiovasculares em pacientes com DRC diabética com proteinúria, mesmo sob uso de IECA ou BRA, como evidenciado nos estudos FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD. Assim, diante da progressão da DRC, aumento da proteinúria e uso adequado de losartana, a introdução da finerenona é recomendada para frear a progressão da doença. 

Além disso, os análogos do receptor de GLP-1, como a Semaglutida, vêm se destacando não apenas pelo excelente controle glicêmico e pela promoção de perda ponderal, mas também por seus efeitos renais e cardiovasculares protetores. Derivados de um hormônio incretínico intestinal, esses fármacos atuam estimulando a secreção de insulina de forma dependente da glicose, retardando o esvaziamento gástrico e reduzindo o apetite. Recentemente, estudos como o FLOW Trial ampliaram seu escopo terapêutico, demonstrando redução da progressão da DRC em pacientes com diabetes tipo 2. Embora ainda não incluídos formalmente em diretrizes para a DRC, os GLP-1 RA vêm ganhando destaque como opção complementar valiosa, sobretudo em casos refratários à terapia com iECA/BRA e iSGLT-2. Estando indicado se, refratário ao IECA/BRA, com TFG entre 25 e 50 mL/min, apresentando albuminúria > 100 mg/g ou TFG entre 50 e 75 mL/min, apresentando albuminúria > 300 mg/g. 

Alternativa A: INCORRETA. Embora a dapagliflozina possa ser mantida em qualquer taxa de filtração glomerular (com receio maior se TFGe < 20 mL/min/1,73m²), a redução da dose não é indicada nesse ponto. Além disso, a metformina deve ser suspensa, e não apenas reduzida, quando o TFGe cai abaixo de 30 mL/min/1,73m², como é o caso deste paciente.

Alternativa B: CORRETA. O paciente apresenta TFGe de 28 mL/min/1,73m², o que é indicação clara para suspensão da metformina. Além disso, a presença de proteinúria significativa e progressiva (de 100 mg/g para 280 mg/g) apesar do uso de losartana indica benefício adicional com a finerenona, que atua reduzindo o risco de progressão da DRC e eventos cardiovasculares nesse perfil de paciente.

Alternativa C: INCORRETA. A manutenção da metformina não é segura com TFGe < 30 mL/min/1,73m². Mesmo que a finerenona esteja bem indicada, manter a metformina nesse cenário representa risco aumentado de acidose láctica, especialmente em idosos ou com comorbidades associadas.

Alternativa D: INCORRETA. A semaglutida é uma excelente opção em pacientes diabéticos com DRC, especialmente por seu benefício cardiovascular e potencial de perda de peso. No entanto, a prioridade neste momento é a suspensão da metformina e controle da progressão da DRC, para o qual a finerenona tem evidência mais robusta neste estágio da doença. Além disso, a redução da metformina ainda seria insuficiente, pois o correto seria suspender o fármaco.

Alternativa E: INCORRETA. Novamente, a suspensão da metformina está correta, mas a redução da dapagliflozina para 5 mg/dia não faz sentido terapêutico, uma vez que a posologia da dapagliflozina é dose única diária de 10 mg, independentemente do estágio da DRC (com receio maior se TFGe < 20 mL/min/1,73m²). A dose de 5 mg sequer é aprovada para uso em adultos com DRC.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• KDIGO. Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127.
• Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2023. São Paulo: Clannad, 2023.
• BAKRIS, G. L. et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383:2219-2229 (FIDELIO-DKD).
• HEERSPIJKER, D. et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446 (DAPA-CKD).
• Manual de Nefrologia da Sociedade Brasileira de Nefrologia – 2ª ed., 2021.