Dica do autor: Quando bate o olho nesse quadro, o fisiopatológico e a evolução falam mais alto do que achados isolados. Tuberculose pulmonar costuma se apresentar de forma subaguda a crônica: tosse por semanas, febrícula vespertina, sudorese noturna e perda ponderal significativa são a tríade constitucional clássica. Lesões preferencialmente em campos superiores e posteriores respiratórios são esperadas pela maior ventilação e menor perfusão dessas regiões, favorecendo a multiplicação do bacilo. Derrame pleural unilateral moderado e linfadenopatia cervical indolor (a famosa escrofulose) orientam para envolvimento pleural e extrapulmonar por micobactéria. Diarreia persistente pode ocorrer em formas extrapulmonares ou por coinfecções/imunossupressão. O pulo do gato é juntar cronicidade + sintomas constitucionais + topografia radiológica + linfadenopatia indolor: tudo aponta para tuberculose. Na prática, investiga-se com baciloscopia, GeneXpert/RT-PCR ou cultura, exame do líquido pleural (exsudato com predomínio linfocitário e ADA elevada) e pesquisa de TB extrapulmonar quando indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Sarcoidose pode cursar com acometimento pulmonar e adenomegalia, mas geralmente apresenta linfadenopatia hilar bilateral e adenomegalias intratorácicas simétricas, além de um perfil mais insidioso sem febre vespertina marcante, sudorese noturna intensa ou perda ponderal rápida de 8 kg em 30 dias. Derrame pleural é relativamente incomum na sarcoidose. Além disso, a adenopatia cervical isolada e indolor não é o padrão típico isolado dessa doença. Ou seja: tem semelhanças, mas o conjunto da história favorece outra hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Tuberculose explica todos os elementos do caso de forma coerente: evolução subaguda (semanas), tosse produtiva prolongada, febre baixa vespertina, sudorese noturna, perda ponderal rápida, topografia superior posterior no pulmão, derrame pleural unilateral (tuberculose pleural é causa comum de derrame exsudativo linfocitário) e linfadenopatia cervical indolor (típica de TB ganglionar). A associação com diarreia persistente também casa com formas extrapulmonares ou com alterações associadas em pacientes imunossuprimidos. No fim das contas, a suspeita mais provável é tuberculose e as condutas diagnósticas e terapêuticas devem seguir essa linha.

Alternativa C: INCORRETA. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) costuma ter história crônica de tabagismo, tosse crônica com expectoração e dispneia progressiva, sem febre vespertina, sudorese noturna ou perda ponderal tão pronunciada em curto período. Achados radiológicos costumam mostrar hiperinsuflação, broncovascularização proeminente ou enfisema, não derrame pleural unilateral com linfadenopatia cervical isolada. A presença de sintomas constitucionais e adenomegalia torna a DPOC uma explicação fraca para esse quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumonia intersticial (ou pneumonias intersticiais difusas) tende a cursar com dispneia progressiva, tosse seca e padrão radiológico geralmente bilateral e difuso (reticular/reticulonodular, vidro fosco), não com lesão focal em segmentos superiores posteriores direitos e derrame pleural unilateral moderado com adenomegalia cervical isolada. Além disso, o perfil febril vespertino, sudorese noturna e perda de peso rápida são menos típicos desse grupo de doenças. Logo, não bate com o quadro apresentado.

Resposta: Alternativa B