Dica do autor: O ponto central aqui é saber diferenciar um quadro isquêmico agudo sem supradesnível de segmento ST (SCASEST) entre lesão miocárdica comprovada (IAM sem supra, isto é, NSTEMI) e angina instável. O pulo do gato está em combinar clínica, eletrocardiograma e marcadores: dor isquêmica em repouso, de início recente e prolongada (normalmente dentro das últimas 48 horas), junto com alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia (depressão de ST ou inversão de ondas T) e marcadores de necrose inicialmente negativos, caracteriza angina instável — principalmente quando há fatores de alto risco clínico (tabagismo, síndrome metabólica, diabetes, idade avançada, instabilidade hemodinâmica). Importante: troponina pode ser negativa nas primeiras horas; uma amostra seriada é necessária para excluir infarto agudo. Na prática, quando há dor em repouso recente e prolongada associada a ECG com sinais de isquemia, o paciente deve ser tratado como SCASEST de alto risco: internação, antiagregação (ácido acetilsalicílico + P2Y12), anticoagulação, terapia anti-isquêmica e avaliação para estratégia invasiva precoce (até 24 horas) se persistir o alto risco. Em linguagem direta: dor típica em repouso + ECG isquêmico + biomarcadores ainda negativos = angina instável de alto risco, até prova em contrário.

Alternativa A: INCORRETA. IAM sem supradesnível do segmento ST (NSTEMI) exige evidência de necrose miocárdica nos biomarcadores (elevação de troponina compatível com curva típica) associada a clínica/ECG suggestivos. No enunciado os marcadores estavam normais na admissão; isso afasta o diagnóstico imediato de NSTEMI. Atenção: não dá para descartar totalmente um infarto em evolução apenas pela primeira troponina — por isso se colhem exames seriados — mas com os dados apresentados a hipótese mais adequada naquele momento é angina instável de alto risco, não NSTEMI.

Alternativa B: INCORRETA. Angina estável (classificação CCS) refere-se a dor relacionada a esforço previsível e estável ao longo do tempo. CCS 2 é dor aos esforços moderados, bem diferente de dor em repouso, de início recente e prolongada, que é característica de instabilidade coronariana. Ou seja: dor em repouso por 20 minutos e ocorrida nas últimas 24 horas foge totalmente do conceito de angina estável.

Alternativa C: INCORRETA. Dor torácica de origem não cardíaca deve ser considerada quando sinais clínicos, ECG e fatores de risco não apontam para isquemia. Aqui temos um paciente com fatores de risco importantes (tabagista, síndrome metabólica), dor isquêmica típica em repouso e alterações eletrocardiográficas sugestivas — tudo isso aumenta muito a probabilidade de etiologia coronariana. Portanto, a hipótese não cardíaca é pouco provável no contexto apresentado.

Alternativa D: CORRETA. Angina instável de alto risco é o diagnóstico que melhor se encaixa: dor isquêmica em repouso recente e prolongada, fatores de risco relevantes e marcadores de necrose normais na admissão (ainda sem elevação). O termo “alto risco” aplica‑se quando além da clínica há sinais de maior gravidade — por exemplo dor persistente, alterações eletrocardiográficas dinâmicas, instabilidade hemodinâmica ou múltiplos fatores de risco — indicando necessidade de internação, antiagregação, anticoagulação e estratégia invasiva precoce. Em resumo: com esses achados, trate como SCASEST de alto risco — não espere apenas o resultado de troponina tardio para agir.

Resposta: Alternativa D