Dica do autor: Este paciente apresenta crises de hipoglicemia grave sem cetose (hipoglicemia hipocetótica) associadas a aumento de acilcarnitinas plasmáticas durante exercício ou jejum, o que aponta para um defeito no metabolismo oxidativo de ácidos graxos. Em condições normais, durante o jejum ou exercício prolongado, os ácidos graxos são mobilizados do tecido adiposo e transportados para o fígado e músculos, onde sofrem beta-oxidação mitocondrial para gerar energia e produzir corpos cetônicos.
O transporte de ácidos graxos de cadeia longa para dentro da mitocôndria ocorre via sistema da carnitina: primeiro, no citosol, o ácido graxo é ativado pela acil-CoA sintetase, formando acil-CoA. Depois, a carnitina aciltransferase I (CAT I) converte acil-CoA em acilcarnitina, que atravessa a membrana mitocondrial externa. Uma vez dentro da matriz mitocondrial, a carnitina aciltransferase II (CAT II) reconverte a acilcarnitina em acil-CoA para a beta-oxidação.
Quando há deficiência de carnitina aciltransferase II (CAT II), ocorre acúmulo de acilcarnitinas plasmáticas e o ácido graxo não é completamente oxidado. Isso impede a produção adequada de acetil-CoA, comprometendo a cetogênese e levando à hipoglicemia sem corpos cetônicos. Esse é o mecanismo que melhor explica o caso.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de acil-CoA sintetase impediria a ativação inicial dos ácidos graxos no citosol, mas não explicaria o acúmulo de acilcarnitinas, pois essa etapa ocorre antes da ligação com a carnitina.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de carnitina aciltransferase I (CAT I) também compromete a entrada de ácidos graxos na mitocôndria, mas costuma cursar com níveis baixos de acilcarnitinas (não elevados), pois o bloqueio é anterior à sua formação.

Alternativa C: CORRETA. A deficiência de acil-CoA desidrogenase (especialmente a de cadeia média — MCAD) compromete a primeira etapa da beta-oxidação, levando a hipoglicemia hipocetótica e acúmulo de acilcarnitinas plasmáticas, como descrito no caso. Esse defeito impede que os ácidos graxos sejam usados como combustível, forçando o consumo rápido de glicose e levando à hipoglicemia grave.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de lipoproteína lipase afeta o metabolismo extracelular de triglicerídeos circulantes, causando hipertrigliceridemia, mas não explica hipoglicemia hipocetótica nem aumento de acilcarnitinas.

Alternativa E: INCORRETA. A deficiência de 3-hidroxiacil-CoA desidrogenase compromete etapa tardia da beta-oxidação e pode levar a hipoglicemia hipocetótica, mas o quadro típico envolve acidemia grave e não é a causa mais comum associada ao padrão laboratorial do caso.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Nelson DL, Cox MM. Princípios de Bioquímica de Lehninger. 8ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2021.
• Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica de Guyton & Hall. 14ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
• Spiekerkoetter U, Bennett MJ, Wanders RJA. Disorders of mitochondrial fatty-acid oxidation and related metabolic pathways. In: Valle DL, et al. The Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. McGraw-Hill; 2019.