O metabolismo da bilirrubina pelo fígado é composto por quatro estágios distintos, mas inter-relacionados: captação da circulação, armazenamento intracelular, conjugação com ácido glucurônico e excreção biliar. Anormalidades em qualquer uma das etapas podem resultar em hiperbilirrubinemia, na qual há elevação da bilirrubina não conjugada sozinha ou da bilirrubina não conjugada (indireta) e conjugada (direta). A fração não conjugada aumenta sozinha quando há superprodução de bilirrubina (como na hemólise) sem doença hepática ou no cenário de distúrbios herdados ou adquiridos que prejudicam a captação ou glucuronidação de bilirrubina. As causas mais comuns de hiperbilirrubinemia não conjugada são superprodução de bilirrubina, síndrome de Gilbert e icterícia neonatal. Alternativa A: INCORRETA. A hepatite viral aguda ocorre após um período de incubação que varia de acordo com o agente responsável. Os sintomas prodrômicos são sistêmicos e variáveis. Quanto às características laboratoriais, as aminotransferases séricas (AST e ALT - marcadores de agressão hepatocelular) aumentam em grau variável durante a fase prodrômica e precedem a elevação da bilirrubina. Os níveis variam de 400 a 4.000UI ou mais. As bilirrubinas aumentam, após o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcançar valores 20 a 25 vezes acima do normal, e apesar de haver aumento tanto da fração não-conjugada (indireta) quanto da conjugada (direta), esta última apresenta-se predominante. Alternativa B: INCORRETA. Como dito anteriormente, hemólise é causa de hiperbilirrubinemia, porém, a concentração de LDH nos eritrócitos é 150 vezes maior do que no plasma, dessa forma, mesmo em uma hemólise leve é detectado aumento nos níveis desta enzima no soro. Além disso, o paciente pode apresentar alterações no hemograma (anemia) e esplenomegalia. No caso do paciente, hemograma, LSH e exame físico estão normais. Alternativa C: INCORRETA. Pacientes com hepatite alcoólica geralmente apresentam: elevações moderadas do AST e ALT (normalmente < 300UI), relação AST:ALT ≥ 2, bilirrubinas (predomínio de direta) e GGT elevadas, leucocitose com predomínio neutrofílico e RNI elevado. Além disso, os pacientes podem ter baixos níveis séricos de albumina e pré-albumina devido à desnutrição e diminuição da síntese no cenário da disfunção hepática. Alternativa D: CORRETA. A Síndrome de Gilbert é caracterizada por redução na conjugação de bilirrubina. Os pacientes apresentam hiperbilirrubinemia não conjugada leve com níveis séricos quase sempre < 6mg/dL. Essa síndrome é o resultado de um defeito no promotor do gene que codifica a enzima difosfoglucuronato-glucuronosiltransferase 1A1 (UGT1A1), responsável pela conjugação da bilirrubina com o ácido glicurônico. A incidência é de 3-7%, predominando os homens com relação às mulheres (2-7:1). Resposta correta, letra D.