Dica do autor: Em paciente com trauma penetrante de tórax e sinal de sofrimento respiratório, o foco é a conduta imediata que resolve a causa potencialmente reversível que está ameaçando a vida. A presença de murmúrio vesicular ausente em um hemitórax associado a dessaturação e taquipneia nos coloca na linha de raciocínio de pneumotórax hipertensivo ou grande pneumotórax/hemotórax do lado lesionado. O pulo do gato aqui é saber que exames complementares (como radiografia) não podem atrasar uma intervenção que já é mandatória quando há perda significativa da ventilação de um lado. A drenagem torácica (tubo de tórax) é a medida definitiva e imediata em ambiente hospitalar para descomprimir o espaço pleural e reexpander o pulmão — sobretudo em trauma penetrante. Intubar antes de lidar com um possível pneumotórax pode transformar um pneumotórax simples em hipertensivo por trabalho com pressão positiva. Já a toracotomia aberta é reservada para pacientes com choque exsanguinante, perda massiva de sangue pelo tórax ou parada cardiorrespiratória por trauma torácico; não é a primeira linha se o paciente está hemodinamicamente razoavelmente estável. Portanto, o raciocínio lógico é: se bate o olho e sabe que há provável colecção aérea/líquida grande com repercussão ventilatória, drenar o tórax é a prioridade.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir radiografia de tórax neste momento seria um atraso indevido. A imagem pode confirmar o diagnóstico, mas o paciente já apresenta sinais de insuficiência respiratória (FR 30, SatO2 87%) e perda de murmúrio vesicular à direita — achado clínico suficiente para indicar intervenção imediata. Em trauma penetrante, a conduta que reverte o comprometimento ventilatório tem precedência sobre exames que apenas documentam o problema.

Alternativa B: INCORRETA. Toracotomia (aberta) é procedimento de emergência reservado a situações extremas: parada cardiorrespiratória no hospital por trauma torácico, ou quando há perda massiva aguda de sangue (>1500 mL imediato no dreno ou sangramento contínuo e instabilidade). Nosso paciente está responsivo, com PA 120/70 — não há indicação imediata para toracotomia exploradora. Fazer toracotomia sem critério pode aumentar morbidade e não é o passo inicial correto.

Alternativa C: INCORRETA. Intubação orotraqueal em paciente com possível pneumotórax não tratado é arriscada: a ventilação com pressão positiva pode agravar ou precipitar um pneumotórax hipertensivo, piorando rapidamente a oxigenação e a hemodinâmica. Se houver necessidade absoluta de intubação (insuficiência ventilatória progressiva), o tubo torácico deve ser colocado antes ou, no mínimo, deve haver preparação para drenar imediatamente o tórax assim que iniciar ventilação mecânica. Portanto, não se intuba de cara sem antes resolver a possibilidade de ar acumulado/hemotórax do lado lesado.

Alternativa D: CORRETA. A drenagem torácica direita em selo d’água (inserção de dreno torácico) é a conduta mais adequada e imediata. Ela descomprime o espaço pleural, permite evacuação de ar e/ou sangue e melhora a ventilação e a oxigenação. No contexto de trauma penetrante com murmúrio vesicular ausente e dessaturação, o dreno é a intervenção definitiva inicial. Em ambiente hospitalar, o dreno em selo d’água é o padrão inicial; se o paciente apresentasse colapso hemodinâmico iminente por suspeita de pneumotórax hipertensivo no pré‑hospital ou no momento da avaliação primária, uma descompressão imediata (agulha/fenestrada ou toracostomia com dedo) poderia preceder a colocação do dreno, mas a lógica é a mesma: abrir o espaço pleural para restabelecer a ventilação.

Resposta: Alternativa D