Dica do autor: Em pacientes idosos com rigidez e dor proximal (cintura escapular e pélvica), febrícula e elevação marcante da VSG, o diagnóstico que bate o olho é polimialgia reumática (PMR). O pulo do gato vem quando surgem sinais de comprometimento vascular de grandes artérias — especialmente claudicação de mandíbula e sintomas visuais intermitentes ou permanentes — que apontam para arterite de células gigantes (ACG), também chamada de arterite temporal. PMR e ACG são duas faces da mesma moeda inflamatória sistêmica em idosos: cerca de 10–20% dos pacientes com PMR têm ACG concomitante e muitos com ACG têm sintomas musculoesqueléticos de PMR. O importante na prática é reconhecer sinais de isquemia (claudicação mandibular, diplopia, perda visual súbita) porque o risco de perda visual é real e a conduta é imediata: iniciar corticoterapia de alto impacto sem esperar confirmação histológica, investigar com imagem (ultrassom da artéria temporal com sinal de halo, Doppler/angio-TC/angio-RM de grandes vasos) e, posteriormente, confirmar com biópsia de artéria temporal quando possível, lembrando que a biópsia pode ser falsamente negativa por envolvimento segmentar.

Alternativa A: INCORRETA. Artrite reumatoide com vasculite sistêmica costuma ocorrer em pacientes com história prévia de AR crônica, sinais de sinovite crônica simétrica das pequenas articulações (erosões radiográficas, deformidades) e sorologia típica (FR/ACPA positivos). A vasculite reumatoide geralmente causa lesões de pele, neuropatia periférica e comprometimento de pequenos vasos — não é a explicação mais plausível para claudicação mandibular e perda visual súbita. Além disso, a apresentação de dor proximal intensa e início subagudo em idoso é muito mais compatível com PMR/ACG do que com AR de início tardio associada à vasculite.

Alternativa B: INCORRETA. Polimialgia reumática isolada explica muito bem a dor e rigidez em cintura escapular e sinovite metacarpofalangeana, além da VSG alta. Porém, ela não costuma cursar com claudicação de mandíbula nem com episódios de perda visual — estes são sinais típicos de envolvimento de artérias temporais/grandes vasos (arterite de células gigantes). Portanto, quando aparecem sintomas isquêmicos cranianos, deve-se pensar em ACG concomitante e tratar como tal.

Alternativa C: INCORRETA. Arterite temporal (ACG) por si só explica claudicação mandibular e perda visual, e costuma apresentar VSG elevada. Contudo, no enunciado há queixa predominante de mialgias em cintura escapular e sinovites metacarpofalangeanas, quadro clássico de PMR que frequentemente acompanha a ACG. A alternativa C não contempla a associação com PMR, que é importante na interpretação clínica aqui, por isso não é a melhor resposta para esta questão específica.

Alternativa D: CORRETA. Polimialgia reumática associada à arterite de células gigantes é o diagnóstico que reúne todos os achados: dor e rigidez proximais, sinovite das pequenas articulações, febrícula, VSG muito elevada, e, sobretudo, os sinais de isquemia craniana (claudicação mandibular e perda visual). Essa associação é frequente em idosos e exige intervenção imediata com corticosteroides em doses adequadas para prevenir perda visual permanente; a investigação por imagem e a biópsia de artéria temporal confirmam o diagnóstico quando possível, mas o tratamento não espera a confirmação.

Alternativa E: INCORRETA. Poliartrite nodosa (poliarterite nodosa) é uma vasculite de médios vasos que costuma apresentar febre, perda de peso, neuropatia (mononeurite múltipla), lesões cutâneas e possível comprometimento renal com hipertensão, mas não costuma provocar claudicação mandibular nem perda visual típica como em ACG, nem o padrão de mialgias proximais típicas de PMR. Além disso, a epidemiologia e o quadro clínico geral diferem bastante do apresentado.

Resposta: Alternativa D