Dica do autor: No manejo da dor neoplásica a primeira coisa é identificar o tipo de dor (nociceptiva somática, visceral ou neuropática), rever aderência, efeitos adversos e mecanismos potencialmente reversíveis (compressão óssea, fratura patológica, metástase epidural, hipercalcemia etc.). Para dor relacionada à metástase óssea, o componente predominante é nociceptivo somático, frequentemente responsivo a opioides potentes. Quando a analgesia com um opioide de manutenção já otimizado (dose fixa de liberação prolongada + resgates de curta duração) é insuficiente, a conduta rotineira é escalonar a dose do opioide de base: aumenta-se em torno de 25–50% dependendo da intensidade da dor e da presença de efeitos adversos. Além disso, calcule-se a necessidade de resgates (geralmente 10–20% da dose diária total por episódio) e investigue causas de dor episódica ou irruptiva. Adjuvantes como anti-inflamatórios, corticoides ou bisfosfonatos podem ajudar na dor óssea, e fármacos neuropáticos (pregabalina, gabapentina) têm papel quando há componente neuropático. A rotação para metadona é uma opção quando há falha ou efeitos adversos significativos ao opioide atual, mas exige cálculo cuidadoso de conversão e supervisão especializada devido à farmacocinética complexa e risco de acumulação. Tramadol e codeína são opioides fracos e são inapropriados como “acréscimo” quando o paciente já recebe um opioide forte em dose analgésica; além disso, combiná-los pode aumentar efeitos adversos sem ganho real de analgesia.

Alternativa A: CORRETA. Aumentar a dose de morfina em 50% é a conduta mais prática e suportada quando há dor persistente apesar de esquema adequado de morfina de liberação prolongada com resgates. Um aumento entre 25–50% é razoável dependendo da intensidade da dor e da tolerância do paciente; no caso apresentado, com dor mal controlada, 50% é justificável. Antes de aumentar, deve-se verificar aderência, uso correto das doses de resgate e excluir causas tratáveis; ainda assim, o pulo do gato é ajustar o opioide-base para recuperar analgesia sustentada.

Alternativa B: INCORRETA. Introduzir pregabalina 75 mg 2x/dia faz sentido quando há forte componente neuropático (queixa de queimação, parestesias, dor elétrica), mas a dor por metástase óssea costuma ser predominantemente nociceptiva somática. A pregabalina pode ser adjuvante em dor mista, porém não é a melhor primeira medida isolada frente à falha analgésica de um opioide forte: não substituirá o aumento da dose opióide necessário para dor de fundo mal controlada.

Alternativa C: INCORRETA. Associar tramadol ou codeína a um esquema que já inclui morfina em dose eficaz não é prática recomendada. Tramadol e codeína são opioides fracos com analgesia limitada e potencial para interações (variabilidade na metabolização, risco de sedação e náusea adicional) e, no caso do tramadol, risco de síndrome serotoninérgica se combinado com certos antidepressivos. Em pacientes já em opioide forte, o correto é ajustar o opioide de base ou considerar rotação, não “empilhar” opioides fracos.

Alternativa D: INCORRETA. Mudar para metadona pode ser apropriado em casos selecionados (falha terapêutica ou efeitos adversos intoleráveis com o opioide atual), mas a conversão para metadona requer experiência: a relação de conversão é não linear, há risco de acumulação, arritmias (prolongamento do QT) e interações medicamentosas. Trocar imediatamente para metadona 60 mg 2x/dia sem cálculo cuidadoso e monitorização é arriscado e não é a melhor primeira escolha diante de dor simplesmente mal controlada com morfina; primeiro deve-se escalonar a morfina ou reavaliar causas tratáveis.

Resposta: Alternativa A