Dica do autor: Paciente em vigência de SARA grave, em vigência de choque séptico, evoluindo com piora do ponto de vista respiratório nas últimas horas, apresentando parâmetros altos na ventilação mecânica (alta FiO2, com PEEP elevada) e relação de trocas gasosas ruim. Anúrico, indicando que possivelmente estamos com uma sobrecarga hídrica impactando nessa ventilação e exames laboratoriais evidenciando hipercalemia e acidose metabólica como reflexo da disfunção renal. A questão não entra no mérito se foram tentadas medidas iniciais, tal como um teste de estresse com Furosemida para avaliar a resposta do paciente no momento. O teste de estresse feito com 1 mg/kg poderia ser uma alternativa inicial no manejo da hipercalemia e da acidose metabólica e seria útil como uma avaliação prognóstica da viabilidade tubular. Se o paciente apresentasse resposta com débito urinário efetivo, poderia ser deixada uma dose sistemática (seja em infusão contínua ou em doses intermitentes). Porém, não poderíamos apenas fazer essa prescrição sem uma resposta sabidamente efetiva com diurese diante da gravidade dos achados que deveriam ser resolvidos. Alternativa A: CORRETA. Sem dúvidas uma estratégia plausível, uma vez que temos hipervolemia, hipercalemia e acidose metabólica. Porém, aproveito para ratificar que as indicações de diálise são: hipercalemia refratária, hipervolemia refratária, acidose metabólica refratária, sinais clínicos graves de uremia (encefalopatia urêmica, pericardite urêmica, disfunção plaquetária com sangramento). A questão não deixa claro se foram tentadas medidas conservadoras antes. Porém, diante das outras opções, é sim a mais adequada. Alternativa B: INCORRETA. A diálise peritoneal pode ser usada em alguns cenários no contexto agudo como terapia de substituição renal, porém, em casos de urgência, a hemodiálise oferece maior eficácia dialítica em menos tempo, que é o que precisamos no momento. Alternativa C: INCORRETA. Como dito acima, poderíamos lançar mão de uma estratégia prognóstica com uso de diurético em dose de estresse. Porém, não poderíamos utilizar essa estratégia sem a confirmação de uma resposta diurética efetiva, uma vez que temos condições urgentes que precisam sem resolvidas. A propósito, apesar da infusão contínua ser uma estratégia possível e descrita na literatura, em geral reservamos para casos de altas doses de diurético com alto risco de evolução para efeitos adversos relacionados a terapia, em que a terapia contínua pareceu ter menos impacto, tais como a ototoxicidade. Alternativa D: INCORRETA. Poderia ser útil em um manejo temporário da acidose metabólica, porém não seria uma terapia efetiva na resolução da hipercalemia, uma vez que o bicarbonato apenas é uma terapia de shift intracelular do potássio sem retirada efetiva do organismo como a TSR e o diurético de alça. Resposta: Alternativa A.