Dica do autor: Quando iniciamos um inibidor de SGLT2 como dapagliflozina, é comum observar um pequeno declínio agudo da TFGe nas primeiras semanas — é o famoso "dip hemodinâmico". Isso ocorre porque a droga reduz a reabsorção tubular de sódio, aumenta a entrega de sódio ao aparelho justaglomerular e promove vasoconstrição da arteriola aferente/vasodilatação da eferente via mecanismos tubuloglomerulares indiretos, resultando em menor pressão intraglomerular e queda transitória da TFGe. Esse efeito é, na verdade, parte do mecanismo nefroprotetor a longo prazo: reduz a hiperfiltração e desacelera perda renal. O pulo do gato é saber diferenciar esse descenso esperado de uma lesão renal aguda clinicamente significativa. Critérios práticos: se o aumento da creatinina ou a queda da TFGe for moderada (tipicamente 30%, sintomas de IRA ou instabilidade hemodinâmica, reavaliar e possivelmente suspender. Outro ponto: pacientes com albuminúria importante (relação albumina/creatinina de 400 mg/g) têm indicação clara de benefício renal e cardiovascular com SGLT2, então o tratamento frequentemente deve ser mantido. Metformina só precisa ser suspensa se TFGe cair para limites em que seu uso é contraindicado (geralmente <30 mL/min/1,73m²), e IECAs devem ser mantidos, pois somam proteção renal quando bem tolerados. Monitorização clínica (pressão arterial, volume, eletrólitos) e laboratorial nas semanas seguintes é o caminho certo — fique ligado, não entre em pânico com um aumento moderado de creatinina logo após iniciar SGLT2.

Alternativa A: CORRETA. Manter todas as medicações e reavaliar é a conduta mais adequada. O paciente teve um aumento discreto da creatinina de 1,50 para 1,67 mg/dL (TFGe de 50 para 44 mL/min/1,73m²), ou seja, uma queda relativa modesta da TFGe compatível com o dip hemodinâmico esperado após início de SGLT2. Ele está assintomático, sem sinais de hipovolemia, sem alterações eletrolíticas ou ureia elevada que sugerissem IRA. Além disso, tem albuminúria marcada (400 mg/g), situação na qual os benefícios renais e cardiovasculares da dapagliflozina são maiores. Portanto, mantém-se dapagliflozina, enalapril e metformina, com retorno para controle laboratorial e clínico em semanas (avaliar pressão, peso, sinais de desidratação, creatinina/eletrolitos). Evitar uso simultâneo de AINEs e monitorar quedas adicionais de TFGe.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender dapagliflozina por esse grau de elevação da creatinina não é indicado. A perda moderada de TFGe nas primeiras semanas é previsível e muitas vezes benéfica a longo prazo. Suspender a droga por um dip pequeno pode privar o paciente dos efeitos protetores renais e cardiovasculares, especialmente em presença de proteinúria significativa. Só se deve considerar suspensão diante de aumento substancial da creatinina (>30% do baseline), sinais de IRA, hipovolemia ou intolerância clínica.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender metformina neste momento não é necessário: metformina é contraindicada em insuficiência renal grave (TFGe <30 mL/min/1,73m² na maioria dos protocolos). Aqui a TFGe está em 44 mL/min/1,73m², ainda segura para manutenção do fármaco, desde que monitorada. Além disso, não há acúmulo de lactato ou sinais de acidose. Interromper metformina sem motivo pode reduzir controle glicêmico sem benefício claro.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender o enalapril não é a atitude adequada neste cenário. IECAs são peças-chave na proteção renal e na redução de proteinúria em pacientes com DM e albuminúria. A associação de IECA + SGLT2 é muitas vezes sinérgica para preservação da função renal. Somente se houvesse hipotensão significativa, hipercalemia grave ou suspeita de IRA aguda ligada ao IECA é que deveríamos parar o inibidor da enzima conversora.

Resposta: Alternativa A